Фтизиатрия - кейс 312 — задача № 312
Пациент П. 55 лет. Изменения в легких выявлены при прохождении флюорографии при устройстве на работу. После консультации фтизиатра госпитализирован в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент П. 55 лет. Изменения в легких выявлены при прохождении флюорографии при устройстве на работу. После консультации фтизиатра госпитализирован в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара.
Жалобы
Отсутствуют.
Анамнез заболевания
Больным себя не считает. Изменения в легких выявлены при прохождении флюорографии по поводу устройства на работу. Привлечен к дообследованию в условиях поликлиники по месту жительства: проведена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (выявлен округлый фокус). Исследована мокрота, КУМ не выявлены. +
Проба с АТР – папула 15 мм с везикулами. +
Направлен на консультацию к фтизиатру, рекомендована госпитализация в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара.
Анамнез жизни
Городской житель. Образование средне-специальное, токарь. Последний год официально не трудоустроен, работал по временному найму на стройке. +
Перенесенные заболевания: ХОБЛ, язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический гастрит, хронический панкреатит. +
Курит более 30 лет, до 2 пачек в сутки. Алкоголем злоупотребляет. +
Женат, имеет дочь 21 года, внучку 1 года. Проживают вместе в 3-комнатной квартире. +
Курит 20 лет. Других вредных привычек не имеет. +
Флюорографическое обследование проходит нерегулярно, предыдущая флюорография более 5 лет назад. +
Вероятен контакт с больными туберкулезом по работе на стройке.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Питание пониженное. Активен. Кожные покровы обычной окраски. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. При перкуссии – по всем отделам грудной клетки выслушивается ясный легочный звук, дыхание с жестким оттенком, катаральные явления не выслушиваются. ЧДД 18 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, чистые. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, 78 в 1 мин. Живот симметричный, мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, пальпация безболезненная. Область почек не изменена, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
В мокроте методом люминесцентной микроскопии КУМ не выявлены
Исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert ДНК МБТ не выявлена
Посев мокроты на МБТ
Сделан посев мокроты на твердые питательные среды -- в работе
Определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Сделанные посевы мокроты на твердые питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры
Биохимический анализ крови
| Название, ед. измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/л | 60-85 | 72 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 45 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 3,1 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 9,2 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 5 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-20 | 15 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 25 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 30 |
| Гамма-глутаминтрансфераза, ед/л | < 40 | 33 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 82 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 0,8 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 4,2 |
Креатинин 82 мкмоль/л
Глюкоза 4,0 ммоль/л
Общеклинический анализ крови
| Наименование, ед. изм. | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Эритроциты, ×1012/л | 4,00 - 5,70 | 4,8 |
| Тромбоциты, ×109/л | 150,0 - 320,0 | 310,0 |
| Лейкоциты, ×109/л | 4,00 - 9,00 | 6,9 |
| Палочкоядерные, % | 1,0 – 6,0 | 6,0 |
| Сегментоядерные, % | 47,0 – 72,0 | 65,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 22,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 6,0 |
| Эозинофилы, % | 0,0 - 6,0 | 1,0 |
| Базофилы, % | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ, мм/ч | 2 - 20 | 20 |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
В правом легком на уровне 1 ребра и 1 межреберья определяется участок затемнения округлой формы 2,5 см в диаметре с довольно четкими контурами в субплевральном расположении. В окружающей легочной ткани единичные очаги.
Компьютерная томография легких и средостения
В S1-S2 правого легкого определяется округлое мягкотканное образование с ровными четкими контурами диаметром 25 мм, неоднородной структуры за счет разрежения у нижне-медиального края фокуса. От фокуса к плевре идут плевро-пульмональные тяжи. Плевра в этой зоне утолщена. В режиме MIP в прилежащей к образованию легочной ткани выявляются единичные очаги до 1-4 мм. В структуре округлого фокуса определяются петрификаты (у верхнего полюса). В области язычковых сегментов – фиброз. Очаговых и инфильтративных изменений в левом легком не обнаружено. Просветы трахеи и главных бронхов сохранен. Органы средостения структурны, не смещены. Жидкости в плевральной полости не выявлено. Л/у не увеличены.
Фибробронхоскопия
Под местной анестезией раствором лидокаина 2,0% - 8,0 мл осмотрено трахеобронхиальное дерево. В трахее без особенностей. Карина бифуркации острая. Бронхи осмотрены с двух сторон до устьев сегментарных. Проходимость бронхов сохранена. Слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, умеренно отечная, больше слева. Устья сегментарных бронхов округлой формы, респираторная подвижность сохранена с двух сторон. Мокрота слизистого характера в небольшом количестве с двух сторон. Новообразований не обнаружено.
*Заключение*: Катаральный эндобронхит с двух сторон. +
БАЛ: методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, устойчивости к рифампицину не определяется.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Туберкулема верхней доли правого легкого, фаза распада. МБТ(-)
Дополнительная информация
При проведении операции при ревизии в S1-2 определяется фокус уплотнения размерами 3,0 × 3,0 см с прорастанием в верхушку S6. Экспресс-цитология + гистология: туберкулема легкого. Препарат: резецированные S1-2 левого легкого.
Микроскопическое описание: Солитарная гомогенная туберкулема легкого высокой степени активности (распад, казеозный эндобронхит дренирующего бронха, казеозные очаги).
В резекционном материале: методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП) первого и второго ряда; исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии; посев мокроты на МБТ; исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
- определение устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП) первого и второго ряда
Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1) - исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение В. Информация для пациентов
(1) - посев мокроты на МБТ
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами.
(2)
• - исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы; компьютерную томографию легких и средостения; фибробронхоскопию
- рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - компьютерную томографию легких и средостения
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - фибробронхоскопию
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Туберкулема; правого; распада
- Туберкулема; правого; распада
Диагноз поставлен на основании: постепенного развития заболевания, указание на контакт с больными туберкулезом по работе на стройке. Выявления патологии при прохождении флюорографии ( последнее обследование по ФГ- 5 лет назад), ХОБЛ, язвенная болезнь 12-перстной кишки, наличие сопутствующей патологии: ХОБЛ ( курит более 20 лет), хронический гастрит, хронический панкреатит. Проба с АТР – папула 15 мм с везикулами. По данным КТ- исследования ОГП - в S1-S2 правого легкого определяется округлое мягкотканное образование с ровными четкими контурами диаметром 25 мм, неоднородной структуры за счет разрежения у нижне-медиального края фокуса. От фокуса к плевре идут плевро-пульмональные тяжи. Плевра в этой зоне утолщена. В режиме MIP в прилежащей к образованию легочной ткани выявляются единичные очаги до 1-4 мм. В структуре округлого фокуса определяются петрификаты (у верхнего полюса). В области язычковых сегментов – фиброз.
Микробиологических исследований –при исследование бронхо-альвеолярного лаважа- методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, устойчивости к рифампицину не определяли. В резекционном материале: методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину.
Биопсия: Солитарная гомогенная туберкулема легкого высокой степени активности (распад, казеозный эндобронхит дренирующего бронха, казеозные очаги).
туберкулема легких (фокус казеозного некроза более 1,0 см в диаметре, окруженный фиброзной капсулой, различают три патоморфологические варианта: солитарная казеома, слоистая и конгломератная)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
(1)
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2007 (Серия Национальные руководства). Глава 18. Туберкулез органов дыхания. С. 271-278.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие ХОБЛ
- наличие ХОБЛ
Туберкулёз нередко присоединяется к ХНЗЛ (паратуберкулёзный процесс), два заболевания могут протекать у одного больного одновременно (метатуберкулёзный процесс), ХНЗЛ иногда развивают вследствие перенесённого туберкулёза на фоне остаточных изменений (посттуберкулёзный процесс). ХНЗЛ способствуют развитию обструктивных нарушений или усиливают их, усугубляют нарушения мукоцилиарного клиренса и делают их диффузными. ХОБЛ поражает лёгкие, это заболевание также вызывает значительные системные нарушения. Течение туберкулёза у больных с ХОБЛ менее благоприятно.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства").
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительный
- лекарственно-чувствительный
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для лечения туберкулеза у пациентов без бактериовыделения и риска МЛУ ТБ: с впервые выявленным туберкулезом
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
В интенсивную фазу химиотерапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных препаратов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжена
- продолжена
Фаза интенсивной терапии по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза может быть продлена до приема 90 суточных доз или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Рекомендуется назначение комбинации как минимум из 2 препаратов первого ряда: изониазида и рифампицина в фазе продолжения при лечении пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургического
- хирургического
Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения туберкулеза. Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается ВК с участием торакального хирурга и фтизиатра до начала химиотерапии и в период химиотерапии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
3.2. Хирургическое лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЛЧ МБТ из резекционного материала
- ЛЧ МБТ из резекционного материала
При составлении режима химиотерапии пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству, учитываются результаты определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученного из операционного материала.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
3.2. Хирургическое лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Общая длительность химиотерапии пациента, страдающего туберкулезом, определяется режимом химиотерапии в соответствии с результатом ТЛЧ
3.2. Хирургическое лечение
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
(1)
В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интенсивная фаза терапии, длительность которой определяется ВК и составляет не менее 6 месяцев - при МЛУ ТБ, преШЛУ ТБ и ШЛУ ТБ
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
В очагах туберкулёза с целью его ранней локализации и предупреждения распространения заболевания специалистами медицинских организаций по профилю «фтизиатрия» (отделений, кабинетов) проводятся санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия: контроль текущей дезинфекции в очаге (1 раз в квартал)
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)