Неонатология - кейс 43 — задача № 43
Недоношенный мальчик от II преждевременных оперативных родов на 31 неделе путём экстренного кесарева сечения в связи с нарастанием тяжести преэклампсии. Извлечен с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Реанимационные мероприятия в родильном зале: NCPAP через маску, затем через назофарингеальную трубку. Зависимость от дополнительного кислорода 25-30%. В транспортном инкубаторе на неинвазивной ИВЛ ребёнок переведён в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Недоношенный мальчик от II преждевременных оперативных родов на 31 неделе путём экстренного кесарева сечения в связи с нарастанием тяжести преэклампсии. Извлечен с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Реанимационные мероприятия в родильном зале: NCPAP через маску, затем через назофарингеальную трубку. Зависимость от дополнительного кислорода 25-30%. В транспортном инкубаторе на неинвазивной ИВЛ ребёнок переведён в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).
Анамнез заболевания
Женщина 38 лет, с отягощенным соматическим анамнезом (хронический гепатит В). Данная беременность наступила самопроизвольно, протекала с токсикозом легкой степени в I-м триместре, +
во II-м триместре гестационный сахарный диабет, +
в III-м триместре разовые повышения артериального давления до 140/90 мм рт. ст., антигипертензивная терапия ситуационно, +
на 31 неделе появилась протеинурия до 3,0 г/л, госпитализирована в акушерское отделение. Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода проведена не в полном объеме.
Объективный статус
*30 минут жизни*
Масса тела 1450 гр., длина 40 см
*Общее состояние:*
ЧД - 64 в минуту, ЧСС - 134 в минуту. АД 47/27/34 мм рт. ст.
SpO2 94 %. Biphasic FiO2-0,25-0,30 PIP-10,0 реер-5,0 МАР 6,8 Fr- 30 Tin 1,0
Состояние ребенка тяжелое. Ребёнок доставлен в ОРИТН на неинвазивной ИВЛ в транспортном инкубаторе. При поступлении продолжена респираторная терапия - неинвазивная ИВЛ (Biphasic). Мальчик помещен в микроклимат кувеза, согрет.
*Кожные покровы, подкожно-жировая клетчатка, слизистые:* Кожные покровы ярко-розовые, чистые, симптом "бледного пятна" менее 3 секунд. Видимые слизистые розовые, чистые. Умеренная пастозность мягких тканей. Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Остаток пуповины в скобе, обработан. Периумбиликальная область без воспалительных изменений.
*Костно-суставная система:* Телосложение правильное. Голова: округлая, расхождения сагиттального шва нет, кости черепа податливые. Большой родничок 2,0 х 2,0 см, не напряжен, не выбухает. Малый родничок 0,3 х 0,3 см. Ключицы целы, пальпируются четко по всей длине. Симптом соскальзывания - отрицательный.
*Неврологический статус:* Неврологический статус недоношенного ребенка. Поза расслабленная, быстро истощается. На осмотр реакция вялая, двигательная активность снижена. Глаза не открывает. Мышечный тонус равномерно снижен. Рефлексы новорожденных вызываются с задержкой, нестойкие.
*Дыхание:* Грудная клетка симметричная, умеренно вздута. Дыхательные нарушения до 2 баллов по шкале Сильвермана в виде втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании. Аускультативно дыхание ослаблено по всем легочным полям, хрипы рассеянные проводного характера по всей поверхности аускультации.
*Сердце:* Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритм правильный. АД в пределах нормативных значений. Пульс на крупных сосудах удовлетворительных качеств.
*Система пищеварения:* Живот обычной формы, мягкий, перистальтика кишечника выслушивается - ослаблена. Печень +1,5 см, селезенка не пальпируется. Стула при осмотре не было.
*Мочеполовая система:* Наружные половые органы сформированы правильно, по мужскому типу.
Результаты обследования
Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
| Параметр | Результат | Ед изм | Референсные значения |
| Лейкоциты / WBC | 8.1 | 109/L | 5-21 |
| Эритроциты / RBC | 4.67 | 1012/L | 5,38-7,2 |
| Гемоглобин / HGB | 182 | g/L | 180-240 |
| Гематокрит / HCT | 0.5 | L/L | 0,42-0,66 |
| Тромбоциты / PLT | 161 | 109/L | 150-300 |
| Палочкоядерные | 1 | % | 1 – 6 |
| Сегментоядерные | 64 | % | 20 – 61 |
| Эозинофилы | 1 | % | 0,5 – 5 |
| Лимфоциты | 25 | % | 25 – 67 |
| Моноциты | 9 | % | 6 – 19 |
Результаты обследования
Исследование кислотно-основного состояния и газов крови
Дополнительная информация
На 3-и сутки жизни состояние ребенка с положительной динамикой. Отменена респираторная терапия. Гемодинамические показатели в пределах нормативных значений. Энтеральное питание усваивает полностью в предложенном объеме. Диурез достаточный.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Респираторный дистресс-синдром. Очень низкая масса тела. Недоношенность 31 неделя
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
- клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
С целью исключения врожденной пневмонии ребенку с дыхательными нарушениями показано выполнение клинического анализа крови с лейкоцитарной формулой.
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр.176-178
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование кислотно-основного состояния и газов крови
- исследование кислотно-основного состояния и газов крови
«Анализ газового состава крови остается эталонным методом оценки состояния легочного газообмена в интенсивной терапии».
Неонатология. Национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. Т.2 стр. 283
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Респираторный дистресс-синдром. Врожденная пневмония
- Респираторный дистресс-синдром. Врожденная пневмония
У недоношенного ребенка имеются клинические признаки дыхательной недостаточности с момента рождения, потребовавшие проведения респираторной терапии, рентгенологические признаки, соответствующие РДС, однако принимая во внимание ОНМТ и невозможность точной дифференциальной диагностики в 1-ые сутки жизни между РДС и Врожденной пневмонией, по совокупности данных, нельзя исключить течение врожденного инфекционного процесса.
1) Неонатология. Национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. Т.2 стр. 283.
2) Клинические рекомендации Врожденная пневмония, 2017 г., раздел диагностика стр. 13-16.
Страница 14-16 клинических рекомендаций «Врожденная пневмония»
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2019/12/protokol_congenital_pneumonia_2017.pdf
«Назначение антибактериальной терапии на период проведения дифференциальной диагностики может быть показано детям с массой тела менее 1500 г».
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: объем жидкости 80 мл/кг/сутки, белки 2,5 г/кг/сутки, жиры 3 г/кг/сутки, углеводы 6 мг/кг/мин
- объем жидкости 80 мл/кг/сутки, белки 2,5 г/кг/сутки, жиры 3 г/кг/сутки, углеводы 6 мг/кг/мин
Парентеральное питание (полное или частичное) показано новорожденным, если энтеральное питание невозможно или недостаточно (не покрывает 90% потребности в питательных веществах.
Клинические рекомендации Парентеральное питание новорожденных 2015 год, стр. 30
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/10/klinrec_parenteral_2015.pdf.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показано комбинацией ампициллина и гентамицина
- показано комбинацией ампициллина и гентамицина
* «Антибактериальная терапия новорожденным при РДС не показана. Однако в период проведения дифференциальной диагностики РДС с врожденной пневмонией или с ранним неонатальным сепсисом, проводимой в первые 48-72 часа жизни, целесообразно назначение антибактериальной терапии с последующей быстрой ее отменой в случае получения отрицательных маркеров воспаления и отрицательного результата микробиологического исследования крови. Назначение антибактериальной терапии на период проведения дифференциальной диагностики может быть показано детям с массой тела менее 1500 г, детям, находящимся на инвазивной ИВЛ».
Неонатология. Национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. Т.2 стр. 285.
«Антибактериальную терапию назначают детям с РДС. Препаратами первого ряда могут быть комбинация ампициллина и гентамицина.»
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прогрессирование симптомов респираторного дистресс-синдрома. Ребенку показано введение препарата экзогенного сурфактанта
- прогрессирование симптомов респираторного дистресс-синдрома. Ребенку показано введение препарата экзогенного сурфактанта
«Введение сурфактанта может быть рекомендовано: В отделении реанимации детям, родившимся на сроке ≤ 35 недели, на респираторной терапии методом СРАР/неинвазивная ИВЛ при оценке по шкале Сильверман > 3 баллов в первые 3-6 часов жизни и/или потребности в FiO2 до 0,35 у пациентов < 1000 г и до 0,4 у детей > 1000 г (В)».
Клинические рекомендации «Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом». 2016 г., Стр. 24.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повторное исследование общего анализа крови в возрасте 48-72 часов
- повторное исследование общего анализа крови в возрасте 48-72 часов
«Определение уровня СРБ и клинический анализ крови целесообразно повторить спустя 48 часов, если в 1-е сутки жизни ребенка диагноз поставить затруднительно».
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение СРБ через 48 часов
- определение СРБ через 48 часов
«Определение уровня СРБ и клинический анализ крови целесообразно повторить спустя 48 часов, если в 1-е сутки жизни ребенка диагноз поставить затруднительно».
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Респираторный дистресс-синдром
- Респираторный дистресс-синдром
У недоношенного ребенка имеются клинические и рентгенологические признаки РДС, положительная динамика ДН после дотации препарата экзогенного сурфактанта. Данных за реализацию врожденной пневмонии/сепсиса нет (отрицательные маркеры воспаления на 1 и 3 сутки жизни). Анамнез не отягощен по инфекционному компоненту.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: завершена
- завершена
«Антибактериальная терапия новорожденным при РДС не показана. Однако в период проведения дифференциальной диагностики РДС с врожденной пневмонией или с ранним неонатальным сепсисом, проводимой в первые 48-72 часа жизни, целесообразно назначение антибактериальной терапии с последующей быстрой ее отменой в случае получения отрицательных маркеров воспаления и отрицательного результата микробиологического исследования крови. Назначение антибактериальной терапии на период проведения дифференциальной диагностики может быть показано детям с массой тела менее 1500 г, детям, находящимся на инвазивной ИВЛ».
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20 мл/кг/сутки
- 20 мл/кг/сутки
У детей массой тела 1200-2000 гр начальный объем энтерального питания составляет 20-30 мл/кг/сут.
См. Таблица 1. Алгоритм начала и расширения объема энтерального питания. Клинические рекомендации «Энтеральное вскармливание недоношенных детей» 2015 г., раздел приложения, таблица №1, стр. 21
Клинические рекомендации Межрегиональной Ассоциации неонатологов. Энтеральное вскармливание недоношенных детей. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: грудное молоко
- грудное молоко
«Исключительный приоритет в качестве субстрата ЭП при вскармливании недоношенных детей имеет сцеженное грудное молозиво/молоко, даже если количество его у матери незначительное.»
Клинические рекомендации «Энтеральное вскармливание недоношенных детей» 2015 г., раздел субстрат энтерального питания, стр. 12.
Клинические рекомендации Межрегиональной Ассоциации неонатологов. Энтеральное вскармливание недоношенных детей. 2015 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)