Акушерство и гинекология - кейс 163 — задача № 163
Родильница, повторнородящая 38 лет, на 3-и сутки послеродового периода, после проведенного экстренного кесарева сечения по поводу острой гипоксии плода, находится в послеродовом отделении на совместном пребывании с ребенком
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Родильница, повторнородящая 38 лет, на 3-и сутки послеродового периода, после проведенного экстренного кесарева сечения по поводу острой гипоксии плода, находится в послеродовом отделении на совместном пребывании с ребенком
Жалобы
На уплотнение и боли на внутренней поверхности нижней трети правого бедра, отечность правой нижней конечности, незначительный озноб.
Анамнез заболевания
Вышеуказанные жалобы появились внезапно, без видимого провоцирующего фактора, впервые отметила их 3 часа назад, связывала с длительной ходьбой (обследование ребенка), за время наблюдения на фоне «поднятия» нижней конечности – без положительной динамики
Анамнез жизни
*Акушерский анамнез:* 1-я беременность – 10 лет назад, протекала без осложнений, самопроизвольные роды в 40 недель 1 день, без осложнений, родился мальчик 3400 грамм 49 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов, здоров, послеродовый период протекал без осложнений, лактация 1,5 года. 2-я и 3-я беременности – неразвивающиеся в сроках 10 и 12 недель, соответственно, abrasio cavi uteri, без осложнений (дообследование не проводилось).
*Гинекологический анамнез:* не отягощен.
*Течение беременности:* Данная беременность 4-я, наступила спонтанно, срок беременности определен по mensis и КТР плода на I скрининге (совпадает). Беременность до настоящего времени протекала без осложнений, скрининг 1-го триместра – низкий риск, ультразвуковой скрининг 2 триместра – без признаков патологии на момент исследования. Прием препаратов: фолиевая кислота 400 мкг/сут (до 14 недель), йодомарин 250 мкг/сут (по настоящее время). Общая прибавка массы тела за беременность + 10 кг.
*Соматический анамнез:* Детские инфекции: краснуха, ветряная оспа, ОРВИ - редко. Хронические заболевания: хронический тонзиллит, ремиссия, последнее обострение в 2014г. Варикозное расширение вен нижних конечностей, последняя контрольная ультразвуковая допплерография (УЗДГ) вен нижних конечностей 2 года назад, заключение: варикозная болезнь обеих нижних конечностей, рекомендована компрессия – класс II (носила не регулярно). Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатиты – отрицает.
*Наследственность:* отец и старший брат умерли в возрасте 39 и 28 лет, соответственно, от острого нарушения мозгового кровообращения.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное.
Матка при пальпации плотная, дно на 12-13 см выше лона. Живот мягкий, незначительно болезненный при пальпации в области операционной раны, не вздут, перистальтика выслушивается – активная. Самостоятельный стул – был. Молочные железы при пальпации мягкие, отделяемое из сосков – молозиво.
Рост 168 см, масса тела 92 кг. АД 100/75 мм.рт.ст., PS 103 уд/мин, тоны сердца ритмичные, t тела 36,6°С (в локтевом сгибе, ч/з 40 мин после кормления).
*Status localis*: на медиальной поверхности нижней трети правого бедра определяется локально гиперемированное уплотнение, умеренно болезненное при пальпации.
Результаты обследования
УЗДГ вен нижних конечностей
*Глубокие вены обеих нижних конечностей* (ЗББВ, ПББВ, МБВ, суральные, подколенные) проходимы на всем протяжении, полностью сжимаемы, кровоток в них фазный, клапаны достаточны. Поверхностная бедренная вена, глубокая и общая бедренные вены проходимы на всем протяжении, полностью сжимаемы, кровоток в них фазный.
*Справа:* клапанная недостаточность большой подкожной вены есть. Большая подкожная вена расширена на участке н/3 бедра. Варикозно - расширенные притоки большой подкожной вены на бедре есть, на голени есть.
В области нижней трети бедра на внутренней поверхности визуализируется варикозно расширенный приток БПВ, в просвете сосуда визуализируюся тромботические массы, просвет сосуда в режиме ЦДК не окрашивается, кровоток не определяется.
Клапанная недостаточность малой подкожной вены нет. Малая подкожная вена расширена. Варикозные притоки малой подкожной вены есть. Малая подкожная вена впадает в подколенную вену в подколенной ямке. Вена Джиакомини есть.
*Слева:* клапанная недостаточность большой подкожной вены нет. Большая подкожная вена не расширена. Варикозно - расширенные притоки большой подкожной вены на бедре нет, на голени нет.
Клапанная недостаточность малой подкожной вены нет. Малая подкожная вена расширена. Варикозные притоки малой подкожной вены нет. Малая подкожная вена впадает в подколенную вену в подколенной ямке. Вена Джиакомини есть.
*Заключение:* Тромбоз варикозно расширенного притока БПВ справа - на внутренней поверхности нижней трети бедра.
Варикозно расширенные вены в системе БПВ справа.
Тромбоэалстограмма в режиме реального времени
| *Показатель* | *Значение* | *Референсные значения* | *Ед.изм.* |
| тромбоэластограмма (r+k) | 10+5 | 13-19 | мм |
| тромбоэластограмма (Ma) | 65 | 46-55 | мм |
| тромбоэластограмма (ИТП) | 37.2 | 14-22 | у.е. |
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование гемостазиограммы
| *Показатель* | *Значение* | *Референсные значения* | *Ед.изм.* |
| Фибриноген по Клауссу | 7.05 | 3,5-5,5 | г/л |
| Протромбиновое время | 11.7 | 11-16 | сек |
| МНО | 0,87 | 0,8-1,2 | |
| АЧТВ | 26.00 | 20-38 | сек |
| Тромбиновое время | 20.7 | 15,8-25 | сек |
| D-Dimer | 1225 | < 1400 | нг/мл |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Окклюзивный тромбофлебит варикозно расширенного притока большой подкожной вены (БПВ) справа
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗДГ вен нижних конечностей
- УЗДГ вен нижних конечностей
При восходящей форме заболевания, когда истинная протяженность может не соответствовать клиническим ориентирам, всем пациенткам с тромбофлебитом поверхностных вен для исключения бессимптомно протекающего тромбоза глубоких вен необходимо проводить комплексное ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей, включающее ангиосканирование и допплерографию.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.; стр 364.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование гемостазиограммы
- исследование гемостазиограммы
С целью верификации патологической гиперкоагуляции и решения вопроса о назначении - гепаринотерапии (нефракционированным или низкомолекулярным аналогом). Изменение системы гемостаза при беременности является физиологическим процессом. В III триместре беременности наблюдается преобладание процессов свертывания над процессами фибринолиза, что, приводит к физиологической гиперкоагуляции. При возникновении осложнений беременности, родов и послеродового периода, возникают нарушения физиологического равновесия, что предрасполагает к внутрисосудистому тромбообразованию.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.; стр 365, 362.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Окклюзивный тромбофлебит варикозно расширенного притока большой подкожной вены (БПВ) справа
- Окклюзивный тромбофлебит варикозно расширенного притока большой подкожной вены (БПВ) справа
Для уточнения диагноза тромбоза глубоких вен, в первую очередь должно быть произведено комплексное ультразвуковое исследование - ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей с цветовым картированием кровотока, с целью подтверждения/исключения наличия тромбоза в венозном бассейне.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.; стр 367
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наследственных тромбофилий
- наследственных тромбофилий
В III триместре беременности и послеродовом периоде наблюдается преобладание процессов свертывания над процессами фибринолиза, что приводит к физиологической гиперкоагуляции. Особенно выражены изменения в системе крови у беременных, имеющих врожденные и приобретенные нарушения в системе гемостаза до беременности.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.; стр 362
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анти-Ха-активности
- анти-Ха-активности
Контроль состояния, свертывающей системы крови при назначении лечебных доз НМГ, может быть осуществлен путем определения анти-Ха-активности. Если данный показатель в лечебном учреждении не определяют, ограничиваются определением МНО и числа тромбоцитов, которые повторяют через день.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.; стр 365
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-х
- 3-х
Всем больным помимо комплексной антитромботической терапии, назначают обязательную эластическую компрессию вен нижних конечностей, с применением холода в течении первых 3 дней.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.; стр 367
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: геморрагических
- геморрагических
Проведение тромболитической терапии при тромбозе глубоких вен не оправдано, так как слишком велик риск геморрагических осложнений. Тромболитическая терапия в настоящее время применяется у беременных с массивной тромбоэмболией легочных артерий (ТЭЛА).
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.; стр 367
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,5 – 2
- 1,5 – 2
Гепаринотерапию назначают при выявлении с помощью гемостазиограммы патологической гиперкоагуляции, а так же в случае тяжелых тромбоэмболических осложнений в анамнезе. Гепарин назначают по 10000 – 15000 ЕД подкожно каждые 8 часов в течение 15 дней. Доза вводимого нефракционированного гепарина должна увеличить АЧТВ в 1,5 – 2 раза по сравнению с нормой
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.; стр 365
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: меньшей кратности инъекций
- меньшей кратности инъекций
Применение низкомолекулярных гепаринов позволяет уменьшить кратность инъекций до 1 – 2 раз в сутки. Для сравнения Гепарин назначают каждые 8 часов.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.; стр 365
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,5 – 2
- 1,5 – 2
При выписке из стационара следует рекомендовать эластическую компрессию нижних конечностей в течение 1,5 – 2 лет, ограничение физических и длительных статических нагрузок, наблюдение у хирурга поликлиники.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.; стр 368
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тромбоэмболии легочной артерии
- тромбоэмболии легочной артерии
Обнаружение при ангиографическом исследовании, флотирующего тромба магистральной вены, свидетельствует о наличии потенциального источника ТЭЛА и служит сигналом для профилактики этого грозного осложнения.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.; стр 367.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пликацию
- пликацию
С целью хирургической профилактики ТЭЛА в нижнюю полую вену может быть имплантирован фильтр, препятствующий продвижению тромбоэмбола, но не мешающий естественному току крови. В настоящее время промышленностью выпускаются не только постоянные, но и временные (съемные) кава-фильтры, которые могут быть удалены спустя определенное время. Если установить кава-фильтр по каким-либо причинам невозможно, производят пликацию нижней полой вены механическим швом.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.; стр 367.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)