Гастроэнтерология - кейс 277 — задача № 277

Правильные ответы: анализ кала, в том числе исследование токсинов А и В Clostridium difficile; общий анализ крови; биохимический анализ крови

• анализ кала, в том числе исследование токсинов А и В Clostridium difficile

  Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii]. Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
  
  - анализ кала для исключения острой кишечной инфекции (при остром начале), исключение паразитарного колита (при остром начале), исследование токсинов А и В Cl.difficile (при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре для исключения псевдомембранозного колита. Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала[xiv],[xv]) (УД 2b, СР B);
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
  
  (1)

• общий анализ крови

  Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii].
  
  Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
  
  Исследование крови (общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, гемокоагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови и резус фактор) (УД 2b, СР B);
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii].
  
  Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
  
  Исследование крови (общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, гемокоагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови и резус фактор) (УД 2b, СР B);
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
  
  (1)

Правильные ответы: компьютерная энтероколонография; биопсия и морфологическое исследование слизистой оболочки кишки в зоне поражения; ультразвуковое исследование органов брюшной полости

• компьютерная энтероколонография

  Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii].
  
  Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
  
  капсульная эндоскопия (при подозрении на поражение тонкой кишки и при отсутствии стриктур). Следует помнить, что задержка капсулы в кишечника наблюдается у 13% пациентов[xvi].
  
  В настоящее время у больных БК до проведения капсульной эндоскопии рекомендуется выполнять рентгенологические исследования (пассаж бария по кишечнику, КТ-энтерография) или МР-энтерографию для оценки наличия стриктур тонкой кишки[xvii],[xviii];
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
  
  (1)

• биопсия и морфологическое исследование слизистой оболочки кишки в зоне поражения

  Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii]. Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
  
  биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения (УД 5, СР D);
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
  
  (1)

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

  Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii].
  
  Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
  
  ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (УД 5, СР D)[xiii];
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
  
  (1)

Правильный ответ: Болезнь Крона, с поражением тонкой и толстой кишки, структурирующий тип, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжёлое обострение.

Кишечное кровотечение в 2001 году. Резекция подвздошной кишки и купола слепой кишки с формированием илеоасцендоанастомоза конец в бок в 2001 год

• Болезнь Крона, с поражением тонкой и толстой кишки, структурирующий тип, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжёлое обострение.
  
  Кишечное кровотечение в 2001 году. Резекция подвздошной кишки и купола слепой кишки с формированием илеоасцендоанастомоза конец в бок в 2001 год

  При формулировании диагноза следует отразить локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ, характер течения заболевания, фазу течения (ремиссия или обострение), тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений.
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Формулировка диагноза».
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
  
  (1)

Правильный ответ: частота жидкого стула, интенсивность болей в животе, общее самочувствие, наличие осложнений, лихорадка, применение опиатов для купирования диареи, напряжение мышц живота, гематокрит, масса тела

• частота жидкого стула, интенсивность болей в животе, общее самочувствие, наличие осложнений, лихорадка, применение опиатов для купирования диареи, напряжение мышц живота, гематокрит, масса тела

  Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки) (УД 1b, СР В), для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, и индекс активности БК (индекс Беста; СDAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях в виду сложности его расчета. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки БК (Таблицы 2.2.2 и 2.2.3).
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Классификация БК».
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
  
  (1)

Правильный ответ: среднетяжелом обострении

• среднетяжелом обострении

  < 150 баллов – неактивная БК (клиническая ремиссия), 150-300 баллов – легкая атака, 301-450 баллов – среднетяжелая атака, > 450 –тяжелая атака.
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Классификация БК».
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
  
  (1)

Правильный ответ: Clostridium difficile-ассоциированная болезнь, ассоциированная с токсином А

• Clostridium difficile-ассоциированная болезнь, ассоциированная с токсином А

  Наличие конкурирующей патологии, в том числе воспалительных заболеваний кишечника, ВИЧ, сахарного диабета [28–31].
  
  В Рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом и болезнью Крона исследование токсинов А и В C. difficile названо обязательным для пациентов при обострении болезни без очевидных причин, после проведенного курса антибиотикотерапии или пребывания в стационаре [32, 33]
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  (1)

Правильный ответ: преднизолона в дозе 1 мг/кг/сутки и азатиоприна в дозе 2 мг/кг в сутки

• преднизолона в дозе 1 мг/кг/сутки и азатиоприна в дозе 2 мг/кг в сутки

  При среднетяжелой атаке Болезни Крона илеоцекальной локализации показана терапия ГКС в сочетании с иммуносупрессорами: для индукции ремиссии применяются будесонид (9 мг/сут) (УД 1a, СР A) или пероральные ГКС (преднизолон 1 мг/кг или метилпреднизолон 0,8 мг/кг) (УД 1a, СР A)[xxxiii].
  
  Решение о применении системных ГКС (а не топического ГКС будесонида) принимается с учетом выраженности системных проявлений БК. Наличие внекишечных проявлений и/или инфильтрата брюшной полости диктует выбор системных ГКС. Одновременно назначаются иммуносупрессоры: АЗА (2 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м).
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «БК ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (терминальный илеит, илеоколит). Среднетяжелая атака».
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
  
  (1)

Правильный ответ: метронидазол в дозе 1500 мг

• метронидазол в дозе 1500 мг

  Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней [1, 5, 15, 23, 42, 55].
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  (1)

Правильный ответ: 5-7

• 5-7

  В том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней [1, 5, 15, 23, 42, 55].
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  (1)

Правильный ответ: ванкомицин в дозе 500 мг

• ванкомицин в дозе 500 мг

  Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней [1, 5, 15, 23, 42, 55].
  
  При непереносимости метронидазола лечение следует начинать с ванкомицина в вышеуказанной дозе.
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  (1)

Правильный ответ: 3 месяцев

• 3 месяцев

  При назначении иммуносупрессоров (АЗА, 6-МП, метотрексата) следует помнить, что их действие, обусловленное терапевтической концентрацией препарата в организме, развивается, в среднем, в течение 3 месяцев для тиопуринов и 1 месяца для метотрексата[lviii]. В период терапии рекомендуется ежемесячный контроль уровня лейкоцитов.
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Отдельные аспекты терапии».
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
  
  (1)

Правильный ответ: в месяц

• в месяц

  При назначении иммуносупрессоров (АЗА, 6-МП, метотрексата) следует помнить, что их действие, обусловленное терапевтической концентрацией препарата в организме, развивается, в среднем, в течение 3 месяцев для тиопуринов и 1 месяца для метотрексата[lviii]. В период терапии рекомендуется ежемесячный контроль уровня лейкоцитов.
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Отдельные аспекты терапии».
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
  
  (1)