Гастроэнтерология - кейс 276 — задача № 276
Мужчина 61 года находится на лечении в урологическом отделении многопрофильного стационара.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 61 года находится на лечении в урологическом отделении многопрофильного стационара.
Жалобы
Уролог назначил консультацию гастроэнтеролога в связи с жалобами пациента на вздутие живота, сухость во рту, повышение температуры до 38,1°С, многократный жидкий стул до 8-10 раз в день без примеси крови.
Анамнез заболевания
При опросе пациент указал, что около полугода назад в связи с желудочной диспепсией обследовался у гастроэнтеролога. При обследовании выявлен хронический атрофический антральный гастрит, ассоциированный с _Н. pylori_ (по данным ЭГДС, быстрого урезанного теста с биоптатом слизистой оболочки желудка, выявления повышенного титра IgG к _Н. pylori_ в крови). Проведена эрадикационная терапия инфекции _H. pylori_ (пантопразол, амоксициллин, кларитромицин) в течение 14 дней. Спустя 4 недели пациент сдал анализ на антитела к НР и оказалось, что их титр не уменьшился. Пациенту была проведена квадротерапия (препарат висмута, эзомепразол, тетрациклин, метронидазол) с добавлением пробиотиков (сахарамицеты буларди) с 5-го дня антибиотикотерапии. После лечения отметил склонность к послаблению стула. Собирался на консультацию гастроэнтеролога, однако появились симптомы дизурии, и 6 дней назад пациент был доставлен с острой задержкой мочи в стационар, была наложена эпицистостома, в динамике отмечены признаки воспаления в области цистостомы и назначена антибактериальная терапия цефтриаксоном (2 г/сутки). На 5-й день антибиотикотерапии появились вышеописанные жалобы, что и потребовало консультации гастроэнтеролога.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Хронические заболевания отрицает.
* Аллергические реакции, в том числе на лекарственные препараты отрицает.
* Наследственность: у матери была артериальная гипертония.
* Пациент курит по 10 сигарет в день в течение 40 лет.
* Страховой анамнез: пенсионер, не работает.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Периферических отеков нет. Рост 175 см. Вес 78 кг. Индекс массы тела – 25,5. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, тургор кожи снижен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. ЧДД 18 в мин. При аускультации нормальное везикулярное дыхание по всем легочным полям. Хрипы не выслушиваются. Границы сердца в пределах нормы. Тоны несколько приглушены, ритмичные, ЧСС 100 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык сухой, не обложен. Живот мягкий, вздут, умеренно болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные; опухолевые образования, инфильтраты не пальпируются. Печень и селезенка при перкуссии и пальпации не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение токсина А Clostridium difficile в кале
Клинический анализ крови
| Показатель|Обозначение|Результат|Референсные значения | Количество лейкоцитов, | WBC|13,5|3,4-10,8 | Количество эритроцитов, |
| RB|4,0|3,8-5,15 | Гемоглобин, | HGB|115|112-153 | Гематокрит, |
| HCT|41,0|34,9-45,6 | Средний объем эритроцитов, | MCV|90,0|82-98 | Среднее содержание HGB в 1 эритроците, |
| MCH|31,0|26,7-33,00 | Средняя концентрация HGB в 1 эритроците, | MCHC|32,0|31,4-34, | Ширина распределения эритроцитов по объему, |
| RDW|14,0|12,10-15,80 | Количество тромбоцитов, | PLT|180|152-372 | Средний объем тромбоцитов, |
| MPV|12,0|9,00-12,20 | Тромбокрит, | PCT|0,37|0,17-0,38 | Ширина распределения тромбоцитов по объему, |
| PDW|15,|9,80-16,90 | Палочкоядерные нейтрофилы, | BAND|7|1,0-5,0 | Сегментоядерные нейтрофилы, |
| NEU|72|38,85-74,57 | Эозинофилы, | EOZ|1|0,20-5,10 | Базофилы, |
| BAS|0|0,1-0,90 | Лимфоциты, | LYM|18|16,24-48,00 | Моноциты, |
| MON|2|5,00-12,5 | Скорость оседания эритроцитов, | СОЭ|47|2-15 |
Биохимический анализ крови
| Наименование|Показатель | Референсные значения | Общий белок, |
| 64|64 – 82 | Альбумин, | 30,1|32 – 48 |
| Мочевина, | 7,5|2,5 - 6,4 | Креатинин, |
| 162|53– 115 | Холестерин общий, | 5,0|1,4 - 5,7 |
| Билирубин общий, | 17,6|3,0 – 20,5 | Билирубин прямой, |
| 2,0|0,0 – 8,6 | АЛТ, | 38,0|0,0 - 41,0 |
| АСТ, | 19,0|0,0 - 37,0 | Щелочная фосфатаза, |
| 64,0|0,0 - 115,0 | Альфа-амилаза, | 7,0|2,0 - 115,0 |
| Липаза, | 54,6|0,0 - 67,0 | Глюкоза, |
| 5,0|3,89 –5,83 | С – реактивный белок, | 42,1|0-5 |
Посев кала на патогенную флору
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости:
Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в норме, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Воротная вена — 12 мм (N), нижняя полая вена — 16 мм (N), селезеночная вена — 7 мм (N), брюшная аорта — 15 мм (N).
Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются. Холедох не расширен.
Поджелудочная железа: в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы нормальная, эхоструктура однородная, вирсунгов проток не расширен.
Селезенка не увеличена в размерах, эхоструктура однородная.
Свободной жидкости, образований, инфильтратов в брюшной полости нет. Отмечается усиленная перистальтика толстой кишки, с утолщением её стенки, преимущественно левых отделов.
*Заключение*: УЗИ признаки колита.
КТ органов брюшной полости
Многосрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости (МСКТ):
Проведено четырехфазное МСКТ исследование: нативное и с внутривенным болюсным контрастированием: в артериальную, венозную и отсроченную (7`) фазы в высокоразрешающем режиме с последующим построением 3D MIP и MPR реформаций.
В базальных отделах плевральных полостей свободный выпот не определяется.
Видимые костные структуры без деструктивных и травматических изменений.
Мягкие ткани брюшной стенки без особенностей.
Печень: форма, размеры и положение не изменены. Контуры ее ровные, четкие. Структура паренхимы неоднородная, плотность не изменена. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.
Желчный пузырь обычных размеров, стенки его незначительно утолщены, контуры его ровные, четкие, содержимое однородное. Конкременты в просвете пузыря не обнаружены.
Воротная и селезеночная вены не расширены.
Селезенка обычных форм и размеров, контуры ее ровные, четкие, структура и плотность паренхимы не изменены.
Поджелудочная железа не увеличена, структура паренхимы неоднородная, плотность не изменена, контуры четкие. Панкреатический проток без признаков обструкции, не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменена.
Брыжеечные сосуды – без изменений. Корень брыжейки без особенностей.
Надпочечники обычной формы и размеров, однородной структуры. Очаговых образований надпочечников не определяется.
Почки расположены обычно, размеры и форма не изменены. Паранефральная клетчатка не изменена.
Видимые отделы мочеточников не расширены, заполнены контрастным веществом в отсроченной фазе сканирования.
Конкрементов в мочевых путях не выявлено.
Отмечается утолщение стенки ободочной кишки. В кишечнике много жидкого содержимого. Инфильтратов не выявлено. Воздуха и свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Отмечается увеличение лимфатических узлов брыжейки до 1-1,5 см.
*Заключение*: КТ-признаки выраженного колита.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Clostridium difficile-ассоциированная диарея
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; определение токсина А Clostridium difficile в кале; биохимический анализ крови
- клинический анализ крови
Клинический анализ крови позволяет уточнить количество форменных элементов крови, выявить признаки неспецифического воспаления, дифференцировать органическую и функциональную патологию, является скрининговым и входит в программу обследования практически при любой нозологии, в том числе при заболеваниях желудка. При С. difficile-ассоциированной диарее, морфологической основой которой является энтероколит, будут наблюдаться признаки воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ), а также анемия.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
(1) - определение токсина А Clostridium difficile в кале
При подозрении на диарею, ассоциированную с C. difficile определяют в кале ее токсины А и В.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
(1) - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови позволяет оценить функцию внутренних органов, прежде всего почек, печени, поджелудочной железы, признаки системного воспаления, применятся в том числе для обследования пациентов с подозрением на C. difficile-ассоциированную диарею.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости
- УЗИ органов брюшной полости
УЗИ брюшной полости при подозрении на патологию кишечника позволяет оценить перистальтику кишки, выявить свободную жидкость в брюшной полости, оценить толщину кишечной стенки.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
(1) - КТ органов брюшной полости
КТ органов брюшной полости у пациентов с C. difficile-ассоциированной диареей, позволяет исключить серьезные осложнения (токсический мегаколон, перфорация кишки), отметить наличие свободной жидкости в брюшной полости, оценить стенку толстой кишки, оценить размеры лимфатических узлов.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Clostridium difficile-ассоциированная диарея
- Clostridium difficile-ассоциированная диарея
У пациента 60 лет имеются клинические признаки энтероколита: стул до 10 раз в день, повышение температуры. В анамнезе у пациента имеется несколько курсов антибиотикотерапии в течение последних 3-х месяцев. Развернутая клиническая картина появилась в стационаре, на 5-й день парентеральный терапии антибиотиками, что позволяет заподозрить C. difficile-ассоциированную диарею.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лейкоцитоз свыше 15×109/л, гипоальбуминемия менее 30 г/л
- лейкоцитоз свыше 15×109/л, гипоальбуминемия менее 30 г/л
Тяжелое течение C. difficile-ассоциированной болезни диагностируют при водянистой диарее с кровью, гипоальбуминемии менее 30 г/л в сочетании с одним из двух признаков − лейкоцитозе свыше 15×109/л и наличии болезненности при пальпации живота.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 26 (5).56-65. Раздел «Клиническая картина» (С. 60).
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни (2016)
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метронидазол
- метронидазол
Пациентам с лёгкой и среднетяжёлой формой заболевания следует назначать метронидазол в дозе 500 мг внутрь три раза в день в течение 10 дней.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ванкомицин
- ванкомицин
Пациентам с тяжёлой формой C.difficile-ассоциированной диареи изначально показано назначение ванкомицина в дозе 125 мг внутрь четыре раза в день в течение 10 дней.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: интенсивной терапии
- интенсивной терапии
При неэффективности терапии C.difficile-ассоциированной диареи и развитие осложнений требуется перевод в отделение интенсивной терапии для дальнейшего лечения. В подобной ситуации производят назначение ванкомицина внутрь в дозе 500 мг 4 раза в день и метронидазола в дозе 500 мг три раза в день внутривенно.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ванкомицин по 500 мг 4 раза в день
- ванкомицин по 500 мг 4 раза в день
При рецидивах C. difficile-ассоциированной диарея следует использовать ванкомицин в дозировке 500 мг 4 раза в день, в течение 10 дней, согласно клиническим рекомендациям.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017..
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ректально в микроклизмах
- ректально в микроклизмах
При невозможности введения препарата через рот ванкомицин назначается ректально в микроклизмах. При этом препарат в дозе 500 мг разводится в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводится в виде клизм четыре раза в день.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фидаксомицин
- фидаксомицин
В 2011 году Управление по санитарному надзору над качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило новый препарат из группы макролидов для лечения C. difficile-ассоциированной диареи - фидаксомицин. Он демонстрирует высокие фекальные концентрации препарата при минимальной системной абсорбции. В РФ препарат не зарегистрирован.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: А и В
- А и В
Ведущими факторами патогенности C. difficile являются экзотоксины А, В и бинарный токсин. Токсин A - энтеротоксин, действующий на энтероциты кишечника и вызывающий секрецию ими жидкости, воспаление и некроз слизистой оболочки. Токсин В - цитотоксин, блокирующий биосинтез белка на рибосомах энтероцитов и приводящий их к гибели. Бинарный токсин C. difficile нарушает функции клетки посредством дезорганизации цитоскелета и ведёт к её гибели. Бинарный токсин усиливает также адгезию и колонизацию C. difficile.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Клинические рекомендации Минздрава России, 2017.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при продолжающейся антибактериальной терапии, тяжелых сопутствующих заболеваниях, в пожилом возрасте
- при продолжающейся антибактериальной терапии, тяжелых сопутствующих заболеваниях, в пожилом возрасте
Факторами риска рецидива C. difficile-ассоциированной болезни выступают: возраст ≥65 лет, продолжающаяся антибактериальная терапия по поводу исходного заболевания, тяжелые сопутствующие заболевания, клостридиальная инфекция в анамнезе, особенно ее тяжелое течение, одновременное применение ингибиторов протонной помпы.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 26 (5).56-65. Раздел «Факторы риска C. difficile-ассоциированной болезни» (С. 61).
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни (2016)
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)