Онкология - кейс 230 — задача № 230

Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением

• МРТ головного мозга без и с контрастным усилением

  Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах с получением Т1- , Т2-взвешенных изображений и FLAIR.
  
  Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: Эпендимома заднего рога левого бокового желудочка с переходом на левую затылочную долю головного мозга

• Эпендимома заднего рога левого бокового желудочка с переходом на левую затылочную долю головного мозга

  Критерии диагноза:
  
  * Анамнез заболевания: в конце декабря 2017 года появились жалобы на тошноту, рвоту, при обследовании был выявлен гепатит А. Пациентка получала лечение по поводу выявленного гепатита. Однако, вскоре после лечения возобновились приступы головной боли, появились жалобы на судороги в правой руке, позже произошло два генерализованных судорожных приступа без потери сознания с интервалом 7 дней, снижение остроты зрения, двоение в глазах, расстройство памяти. При обследовании по месту жительства выполнено КТ исследование головного мозга (26.01.2018г) при котором выявлено образование в левой затылочной доле головного мозга с переходом на задний рог левого бокового желудочка. Описание МРТ головного мозга: в левой затылочной доле определяется опухолевое образование 5.3х5.0 см с обширной зоной перифокальной отечности, дислокацией срединных структур на 1.5 см вправо. Образование прилежит к заднему рогу левого бокового желудочка. После контрастного усиления отмечается неинтенсивное накопление контраста вышеописанным образованием.
  
  *Заключение:* МР-картина объемного образования в левой затылочной доле прилежащее к заднему рогу левого бокового желудочка. С признаками латеральной дислокации.
  
  * Неврологический дефицит: общемозговая, пароксизмальная симптоматика, афатические нарушения.
  
  Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: морфологическое исследование

• морфологическое исследование

  Гистологический диагноз устанавливается на основании критериев, изложенных в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.).
  
  Первым этапом производится изучение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином под световым микроскопом с увеличениями в 100, 200 и 400 раз, сопоставление гистологических препаратов с гистологическими критериями, изложенными в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.).
  
  Если мнение о природе опухоли и степени малигнизации совпадает у трех специалистов-патоморфологов, то формулируется диагноз, включающий название опухоли с указанием степени злокачественности (WHO Grade I - II для доброкачественных опухолей и WHO Grade III - IV для злокачественных опухолей).
  
  В некоторых случаях необходимо иммуногистохимическое исследование опухоли с определением индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 для уточнения степени малигнизации опухоли.
  
  В случае малого количества биопсийного материала, отсутствия гистологических признаков злокачественности и очагово повышенном до 7-8% индексе мечения пролиферативного маркера Ki-67 допускается формулировка «глиома (астроцитома, эпендимома) WHO Grade II с тенденцией в Grade III».
  
  В случае злокачественной астроцитарной глиомы с митозами, пролиферацией эндотелия сосудов, но при отсутствии некрозов, допускается формулировка «злокачественная астроцитома WHO Grade III-IV».
  
  Молекулярно-генетические факторы, определяющие прогноз – IDH-1,2-мутации, метилирование гена MGMT (оба – благоприятные).
  
  Гистологическое заключение: глиобластома Grade IV (WHO), Ki-67=15%/
  
  Молекулярно-генетическое исследование опухоли: в исследованном материале метилирования гена MGMT не обнаружено. В генах IDH1 и IDH2 мутаций не обнаружено.
  
  Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.2.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: хирургическое лечение

• хирургическое лечение

  Ведущую роль в лечении эпендимомы играет хирургическое удаление опухоли. Поэтому при выполнении операции следует стремиться к максимальной резекции опухоли.
  
  Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Эпендимомы 3.3.3.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: лучевая на ложе удаленной опухоли

• лучевая на ложе удаленной опухоли

  Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Эпендимомы 3.3.3.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)
  
  В случае выполнения максимальной резекции эпендимомы рекомендовано наблюдение (при отсутствии признаков метастазирования в виде наличия клеток опухоли в ликворе или спинальных метастазов на МРТ спинного мозга с контрастом). При невозможности радикальной операции или наличии резидуальной опухоли после хирургического вмешательства, адъювантным методом лечения является лучевая терапия, объём которой определяется радикальностью операции и выявленной распространённостью опухоли

Правильный ответ: МРТ головного и спинного мозга с контрастированием и исследование спинномозговой жидкости на опухолевые клетки

• МРТ головного и спинного мозга с контрастированием и исследование спинномозговой жидкости на опухолевые клетки

  Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Эпендимомы 3.3.3.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)
  
  При установлении гистологического диагноза эпендимомы или анапластической эпендимомы показано проведение МРТ головного и спинного мозга с контрастированием (с целью определения радикальности операции и выявления возможных спинальных метастазов) и исследование спинномозговой жидкости на опухолевые клетки

Правильный ответ: 1 раз в 3 месяца

• 1 раз в 3 месяца

  Практические рекомендации по лекарственному первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Наблюдение 5.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)
  
  Контрольные обследования (МРТ с контрастированием и клиническое обследование) осуществляются не реже 1 раза в 3 месяца на протяжении первого года наблюдения, затем при отсутствии данных за прогрессирование — не реже 1 раза в 6 месяцев

Правильный ответ: химиотерапия

• химиотерапия

  Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Эпендимомы 3.3.3.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)
  
  Химиотерапия может использоваться в случаях рецидива эпендимомы.
  
  Рекомендуемые режимы лекарственной терапии эпендимомы:
  
  * Цисплатин 25 мг / м2 в / в в 1–4‑й дни + этопозид 80 мг / м2 в / в в 1–4‑й дни, каждые 3 недели.
  
  * Цисплатин 20 мг / м2 в / в в 1–5‑й дни + этопозид 80 мг / м2 в / в в 1–5‑й дни + ифосфамид 1500 мг / м2 (+ месна) в / в в 1‑й, 3‑й, 5‑й дни, каждые 3–4 недели (в зависимости от переносимости).
  
  * Цисплатин 20 мг / м2 в / в в 1–4‑й дни + этопозид 80 мг / м2 в 1–4‑й дни + циклофосфамид 600 мг / м2 в / в в 4‑й день, каждые 4–6 нед., всего 6 курсов лечения

Правильный ответ: повторной операции с последующей фракционированной ЛТ

• повторной операции с последующей фракционированной ЛТ

  Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Эпендимомы 3.3.3.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)
  
  В случае прогрессирования в виде солитарного очага рассматривается вопрос о повторной операции или, при небольших размерах рецидива, радиохирургии (резекция с последующей фракционированной ЛТ

Правильный ответ: объёма предшествующей ЛТ, распространённости опухоли и времени, прошедшего с момента предшествовавшей ЛТ

• объёма предшествующей ЛТ, распространённости опухоли и времени, прошедшего с момента предшествовавшей ЛТ

  Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Эпендимомы 3.3.3.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)
  
  Объём лучевой терапии при рецидиве заболевания зависит от объёма предшествующей лучевой терапии, распространённости опухоли и времени, прошедшего с момента предшествовавшей лучевой терапии.

Правильный ответ: церебральными метастазами

• церебральными метастазами

  Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)
  
  Дифференциальная диагностика при первичных опухолях головного мозга проводится с метастатическими опухолями мозга, абсцессами, демиелинизационными или воспалительными изменениями

Правильный ответ: противоотечная терапия

• противоотечная терапия

  Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Сопроводительная терапия 4.1.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)
  
  Противоотечная терапия является сопроводительной медикаментозной терапией при опухолях ЦНС