Лечебное дело (ПП) - кейс 277 — задача № 277
Женщина 65 лет обратилась на прием в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 65 лет обратилась на прием в поликлинику.
Жалобы
* На сильную, жгучую, распирающую боль в левой руке, распространяющуюся вниз до пальцев кисти, не связанную с движением левой рукой.
* Слабость, выраженное чувство нехватки воздуха на фоне незначительной нагрузки.
Анамнез заболевания
Боль впервые возникла около 20 минут назад на фоне выраженного психоэмоционального перенапряжения (поругалась с соседкой во время ожидания приема эндокринолога). В течение 15 лет пациентка наблюдается у терапевта по поводу периодически (редко) возникающих болей в области сердца на фоне чрезмерной физической нагрузки, а также зимой, при вдыхании холодного воздуха. Около 20 лет беспокоит повышение артериального давления, максимально до 180/90 мм рт.ст., адаптирована к 140/90 мм рт.ст. Постоянно принимает назначенную терапию (бисопролол 5 мг, тромбо-АСС 100 мг, аторвастатин 20 мг, валсартан 80 мг 1 раз). На фонe терапии по цифрам артериального давления компенсирована (со слов).
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает поваром в школьной столовой.
* Перенесённые заболевания, операции: холецистэктомия по поводу ЖКБ (в 59 лет); двухсторонний гонартроз, протезирование левого коленного сустава в 61 год; гистерэктомия по поводу миомы в возрасте 48 лет; В возрасте 42 лет выставлен диагноз гипотиреоз, наблюдается у эндокринолога, получает заместительную гормональную терапию. Перенесенные инсульты и инфаркты отрицает.
* Наследственность: сирота.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Отмечается выраженное беспокойство, пациентка возбуждена, не может найти себе место. Телосложение гиперстеническое, рост 1,55 м, вес 97 кг, индекс массы тела 40.37 кг/м2.
Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно розового цвета, пастозность голеней. При осмотре и пальпации левой верхней конечности патологических изменений, способных вызвать болевой синдром, не выявлено.
При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются.
При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно, влажные мелкопузырчатые хрипы выслушиваются более чем над 50% легочных полей.
Пульс 120 уд/мин, ритмичный, ЧСС 120 уд/мин, АД – 100/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тропонина Т
- тропонина Т
У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется исследование динамики уровня сердечного тропонина Т или I (согласно номенклатуре медицинских услуг: исследование уровня тропонинов I, T в крови; при невозможности их выполнения - экспресс-исследование уровня тропонинов I, T в крови), для подтверждения / исключения ИМ и оценки риска неблагоприятного исхода, с получением результата в течение 60 минут после взятия крови [21–25].
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электрокардиография
- электрокардиография
В течение 10 мин от начала первичного медицинского контакта с пациентом с подозрением на ОКС для определения типа ОКС и дифференциальной диагностики с иными заболеваниями рекомендуется регистрация ЭКГ в 12 отведениях на месте первичного контакта и интерпретация электрокардиографических данных квалифицированным специалистом (медицинским работником).
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Предположительно поражение ствола левой коронарной артерии
- Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Предположительно поражение ствола левой коронарной артерии
Депрессия сегмента ST в отведениях I, II, аVF, III, V3–V6, с элевацией ST в аVR и V1 может быть признаком стеноза ствола ЛКА.
Острый коронарный синдром (ОКС) — термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Термин «ОКС» используется, когда недостаточно диагностических критериев для нозологического диагноза («ИМ» или «НС») и, следовательно, представляет собой предварительный диагноз в первые часы и сутки заболевания, в то время как термины «ИМ» и «НС» используются при формулировании окончательного диагноза. Соответственно, термин «ОКС» может использоваться на догоспитальном или раннем госпитальном этапах и в дальнейшем трансформируется в диагноз «острый ИМ», «НС» либо, по результатам дифференциальной диагностики, — в любой другой диагноз, в том числе некардиологический.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно, влажные мелкопузырчатые хрипы выслушиваются более чем над 50% легочных полей.
Классификация острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда по Killip.
[cols=",,^", options="header"]
|===
|Класс |Признаки |Госпитальная смертность
|I |Нет признаков сердечной недостаточности |2–3%
|II |III тон, влажные хрипы в нижних отделах легких |5–12%
|III |Отек легких, влажные хрипы выше углов лопаток |10–20%
|IV |Кардиогенный шок |50–81%
|===
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: достигнут; очень высокий. Ожирение III степени; гипотиреоз; гонартроз
- достигнут; очень высокий. Ожирение III степени; гипотиреоз; гонартроз
На основании данных, полученных в ходе сбора анамнеза заболевания и анамнеза жизни.
Гипертоническая болезнь (далее - ГБ) - хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице П2, Приложение А3.
(2)
Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП, и/или СД с поражением органов-мишеней.
(3)
На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, СД выделяют 5 категорий риска СС осложнений: низкий (риск 1), умеренный (риск 2), высокий (риск 3), очень высокий (риск 4) и экстремальный (риск 5) (Приложение Г2). Наиболее значимым является определение категории риска у пациентов с гипертонической болезнью I и II стадий.
(4)
Таблица 1. Классификация ожирения по ИМТ, ВОЗ, 1997 г. [1].
|===
|Масса тела |ИМТ, кг/м2 |Риск сопутствующих заболеваний
|Дефицит массы тела |<18,5 |Низкий (повышен риск других заболеваний)
|Нормальная масса тела |18,5- 24,9 |Обычный
|Избыточная масса тела |25,0-29,9 |Повышенный
|Ожирение I степени |30,0-34,9 |Высокий
|Ожирение II степени |35,0-39,9 |Очень высокий
|Ожирение III степени |≥40 |Чрезвычайно высокий
|===
Клинические рекомендации Минздрава России. Ожирение, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: незамедлительной (в пределах 90 минут) транспортировки пациентки в стационар, обладающий возможностью круглосуточного выполнения ЧКВ
- незамедлительной (в пределах 90 минут) транспортировки пациентки в стационар, обладающий возможностью круглосуточного выполнения ЧКВ
При наличии критериев высокого риска развития неблагоприятных ишемических событий (стойкий или рецидивирующий болевой синдром, повторяющиеся смещения сегмента ST на ЭКГ, нестабильные гемодинамические параметры/шок, отек легких, угрожающие жизни желудочковые аритмии/нарушения внутрисердечной проводимости или остановка кровообращения, подозрение на механические осложнения ИМ) показана экстренная госпитализация пациентов в стационар, где есть возможность выполнения ЧКВ в течение 2-х часов после госпитализации. Следует информировать принимающий стационар о транспортировке нестабильного пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 150-300
- 150-300
Комментарий: Рекомендуется начальная (нагрузочная) доза АСК (группа B01AC - антиагреганты кроме гепарина) 150-300 мг (таблетку разжевать и проглотить); постоянная поддерживающая доза АСК 75-100 мг внутрь 1 раз в сутки со вторых суток лечения пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 180
- 180
Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг внутрь, поддерживающая 90 мг внутрь 2 раза в сутки) рекомендуется в добавление к АСК сроком на 12 месяцев у пациентов с ОКСбпST вне зависимости от стратегии лечения и предшествующего использования клопидогрела, если к нему нет противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, продолжающееся кровотечение) для снижения риска ишемических событий (сумма случаев сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульта; тромбоз стента для коронарных артерий).
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкомолекулярных гепаринов
- низкомолекулярных гепаринов
У пациентов с подтвержденным диагнозом ОКСбпST рекомендуется парентеральное введение антикоагулянтов (группа B01А - антитромботические средства), если к ним нет противопоказаний, с целью снижения риска неблагоприятного исхода (сумма случаев смерти и ИМ). При выполнении КГ в первые 24 ч от начала лечения ОКСбпST в качестве альтернативы НФГдля снижения риска ишемических событий рекомендуется эноксапарин натрия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обеспечение доступа кислорода
- обеспечение доступа кислорода
Рекомендуется ингаляторное введение кислорода (оксигенотерапия) пациенту с ОКСбпST и ОСН путем ингаляции увлажненного кислорода через маску при SpO2 ниже 90% или РaO2 меньше 60 мм рт. ст. с целью коррекции гипоксемии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фуросемид
- фуросемид
Комментарий: Используют в/в болюсное введение фуросемида (группа C03CA -сульфонамиды). Рекомендуемая первоначальная доза — 40 мг. При развернутой картине альвеолярного отека легких, признаках задержки жидкости в организме, тяжелом нарушении фильтрационной функции почек начальная доза фуросемида может быть увеличена до 60–80 мг. При недостаточной эффективности начальной дозы при повторном введении фуросемида доза может быть увеличена в 2 раза и более раза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в соответствии с клинической необходимостью
- в соответствии с клинической необходимостью
При осложненном течении заболевания, а также при необходимости титрования доз лекарственных средств (гиполипидемических, бета-адреноблокаторов, блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, антагонистов витамина К и других) частоту диспансерных приемов рекомендуется определять в соответствии с клинической необходимостью.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)