Клиническая фармакология - кейс 39 — задача № 39

Правильный ответ: варфарином

• варфарином

  Больные с достоверным АФС и тромбозами должны длительно (пожизненно) получать антитромботическую терапию.
  
  Периоперационное ведение пациентов с нарушениями гемостаза. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Пациенты с определённым АФС и артериальными тромбозами должны получать варфарин.
  
  (2)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с нарушениями гемостаза», 2018 год. Рекомендация 44, 46.

Правильный ответ: МНО

• МНО

  Рекомендация 3.2. Больным с хроническим течением АФС-нефропатии и стабильной или медленно прогрессирующей почечной недостаточностью показано назначение оральных антикоагулянтов (НГ).
  
  Комментарий: Оральные антикоагулянты применяют у пациентов с АФЛ-профилем высокого риска длительно. Наиболее распространенным препаратом является варфарин в дозах, обеспечивающих умеренный уровень антикоагуляции (целевое МНО 2,0–3,0). Терапевтическая доза препарата, позволяющая поддерживать целевой уровень МНО, составляет 2,5–10 мг/сут. Относительное противопоказание к назначению варфарина, кроме тяжёлой АГ, у больных АФС-нефропатией — ХПН на преддиализной стадии.
  
  Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом, 2015
  
  (1)
  
  Ассоциация Нефрологов, Научное общество нефрологов России «Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом», 2015 год. Раздел 7.2. Тактика лечения АФС-нефропатии.

Правильный ответ: 2-3

• 2-3

  Рекомендация 3.2. Больным с хроническим течением АФС-нефропатии и стабильной или медленно прогрессирующей почечной недостаточностью показано назначение оральных антикоагулянтов (НГ).
  
  Комментарий: Оральные антикоагулянты применяют у пациентов с АФЛ-профилем высокого риска длительно. Наиболее распространенным препаратом является варфарин в дозах, обеспечивающих умеренный уровень антикоагуляции (целевое МНО 2,0–3,0). Терапевтическая доза препарата, позволяющая поддерживать целевой уровень МНО, составляет 2,5–10 мг/сут. Относительн ое противопоказание к назначению варфарина, кроме тяжёлой АГ, у больных АФС-нефропатией — ХПН на преддиализной стадии.
  
  Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом, 2015
  
  (1)
  
  Ассоциация Нефрологов, Научное общество нефрологов России «Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом», 2015 год. Раздел 7.2. Тактика лечения АФС-нефропатии.

Правильный ответ: 2,5 -5

• 2,5 -5

  Официальная инструкция к препарату варфарин
  
  Способ применения и дозы +
  Внутрь, в один прием, в одно и то же время суток. +
  Начальная доза 2.5-5 мг в сутки.
  
  https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d6c6457a-e627-44d5-92bd-f344c3b18074&t=

Правильный ответ: витамина K

• витамина K

  Официальная инструкция к препарату варфарин
  
  Передозировка:
  
  Показатель эффективности лечения находиться на границе развития кровотечений, поэтому пациент может иметь незначительные кровотечения, например, микрогематурия, кровоточивость десен и т.п. В легких случаях достаточно снизить дозу препарата или прекратить лечение на короткий срок. При незначительных кровотечениях достаточно прекратить прием препарата до достижения МНО целевого уровня. В случае развития тяжелого кровотечения — введение витамина К (внутривенно) и активированного угля, концентрата факторов свертывания или свежезамороженной плазмы. Если пероральные антикоагулянты показаны к назначению в дальнейшем, необходимо избегать больших доз витамина К, т.к. резистентность к варфарину развивается в течение 2 недель.
  
  https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d6c6457a-e627-44d5-92bd-f344c3b18074&t=

Правильный ответ: 20

• 20

  Официальная инструкция к препарату варфарин
  
  Передозировка. +
  Показана отмена препарата +
  Уровень МНО > 20 или при сильном кровотечении
  
  Назначить витамин К в дозах 10 мг путем медленной внутривенной инфузии. Переливание концентратов факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы или цельной крови. При необходимости повторное введение витамина К каждые 12 часов.
  
  https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d6c6457a-e627-44d5-92bd-f344c3b18074&t=

Правильный ответ: ХПН на преддиализной стадии

• ХПН на преддиализной стадии

  Рекомендация 3.2. Больным с хроническим течением АФС-нефропатии и стабильной или медленно прогрессирующей почечной недостаточностью показано назначение оральных антикоагулянтов (НГ).
  
  Комментарий: Оральные антикоагулянты применяют у пациентов с АФЛ-профилем высокого риска длительно. Наиболее распространенным препаратом является варфарин в дозах, обеспечивающих умеренный уровень антикоагуляции (целевое МНО 2,0–3,0). Терапевтическая доза препарата, позволяющая поддерживать целевой уровень МНО, составляет 2,5–10 мг/сут. Относительное противопоказание к назначению варфарина, кроме тяжёлой АГ, у больных АФС-нефропатией — ХПН на преддиализной стадии.
  
  Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом, 2015
  
  (1)
  
  Ассоциация Нефрологов, Научное общество нефрологов России «Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом», 2015 год. Раздел 7.2. Тактика лечения АФС-нефропатии.

Правильный ответ: ослабление действия варфарина

• ослабление действия варфарина

  Официальная инструкция к препарату варфарин
  
  Взаимодействие с другими лекарственными препаратами
  
  Нестероидные противовоспалительные препараты (НИВП), дипиридамол, вальпроевая кислота, ингибиторы цитохрома Р450 (циметидин, хлорамфеникол) повышают риск развития кровотечений. Следует избегать сочетанного применения этих лекарственных средств (ЛС) и варфарина (циметидин можно заменить на ранитидин или фамотидин). При необходимости лечения хлорамфениколом антикоагулянтную терапию следует временно прекратить.
  
  Диуретики могут снижать действие антикоагулянтов (в случае выраженного гиповолемического действия, которое может привести к увеличению концентрации факторов свертывания крови).
  
  Ослабляют действие варфарина: барбитураты, витамин К, глутетимид, гризеофульвин, диклоксациллин, карбамазепин, миансерин, парацетамол, ретиноиды, рифапицин, сукральфат, феназон, колестирамин.
  
  https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d6c6457a-e627-44d5-92bd-f344c3b18074&t=

Правильный ответ: проведение генетического тестирования

• проведение генетического тестирования

  Официальная инструкция к препарату варфарин
  
  Фармакокинетика:
  
  Препарат метаболизируется ферментной системой СУР2С9 с образованием неактивных и слабоактивных метаболитов, которые реабсорбируются из желчи, приэтом Г-изомер метаболизируется быстрее. Пациенты с полиморфизмом фермента СУР2С9, включая аллели СУР2С9*2 и СУР2С9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений. Период полувыведения (Т 1/2) рацемического варфарина - 40 ч. Выводится почками.
  
  https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d6c6457a-e627-44d5-92bd-f344c3b18074&t=

Правильный ответ: гидроксихлорохина

• гидроксихлорохина

  Рекомендация 3.3. Всем пациентам с АФС-нефропатией и наличием АФЛ, но без предшествующих тромбозов в анамнезе, показано назначение аспирина в низких дозах или гидроксихлорохина. Гидроксихлорохин можно использовать как в виде монотерапии, так и в сочетании с антитромбоцитарными препаратами или непрямыми антикоагулянтами (НГ).
  
  Комментарий: Гидроксихлорохин – антималярийный препарат, обладающий также противовоспалительным и антитромботическим действием. У пациентов с первичным АФС и экстраренальными тромбозами в анамнезе, получающих гидроксихлорохин в сочетании с оральными антикоагулянтами, частота рецидивов тромбозов оказалась ниже, чем при лечении только оральными антикоагулянтами. Гидроксихлорохин также продемонстрировал эффективность в первичной профилактике тромбозов у лиц с бессимптомным носительством АФЛ.
  
  Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом, 2015
  
  (1)
  
  Ассоциация Нефрологов, Научное общество нефрологов России «Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом», 2015 год. Раздел 7.2. Тактика лечения АФС-нефропатии.

Правильный ответ: антитромботического

• антитромботического

  Рекомендация 3.3. Всем пациентам с АФС-нефропатией и наличием АФЛ, но без предшествующих тромбозов в анамнезе, показано назначение аспирина в низких дозах или гидроксихлорохина. Гидроксихлорохин можно использовать как в виде монотерапии, так и в сочетании с антитромбоцитарными препаратами или непрямыми антикоагулянтами (НГ).
  
  Комментарий: Гидроксихлорохин – антималярийный препарат, обладающий также противовоспалительным и антитромботическим действием. У пациентов с первичным АФС и экстраренальными тромбозами в анамнезе, получающих гидроксихлорохин в сочетании с оральными антикоагулянтами, частота рецидивов тромбозов оказалась ниже, чем при лечении только оральными антикоагулянтами. Гидроксихлорохин также продемонстрировал эффективность в первичной профилактике тромбозов у лиц с бессимптомным носительством АФЛ.
  
  Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом, 2015
  
  (1)
  
  Ассоциация Нефрологов, Научное общество нефрологов России «Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом», 2015 год. Раздел 7.2. Тактика лечения АФС-нефропатии.

Правильный ответ: извещение о развитии нежелательной реакции в Росздравнадзор или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата

• извещение о развитии нежелательной реакции в Росздравнадзор или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата

  Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 15 февраля 2017 г. № 1071 "Об утверждении Порядка осуществления фармаконадзора"
  
  Сообщения субъектов обращения лекарственных средств, за исключением юридических лиц, на имя которых выданы разрешения на проведение клинических исследований в Российской Федерации, направляются в Росздравнадзор по рекомендуемому образцу «Извещения о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата», приведенному в приложении № 1 к настоящему Порядку.