Терапия - кейс 696 — задача № 696
Больная 40 лет, медсестра, обратилась в поликлинику
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 40 лет, медсестра, обратилась в поликлинику
Жалобы
На слабость, утомляемость, дискомфорт в поясничной области справа, повышение температуры тела до 37,8°С, ознобы, повышение АД до 150/100 мм рт. ст ., плохо поддающееся коррекции приемом 20 мг ренитека.
Анамнез заболевания
В юности после переохлаждения эпизоды болезненного мочеиспускания с повышением температуры тела до 37,2-37,5°С, лечилась фитопрепаратами (фитолизин, цистон)
В 25 лет на ранних сроках беременности перенесла острый пиелонефрит, проводилась антибактериальная терапия с положительным эффектом. При УЗИ почек после родов – неполное удвоение ЧЛС правой почки. В последующие годы наблюдалось несколько эпизодов болей в пояснице справа, сопровождавшихся лейкоцитурией и повышением температуры тела до 37,5°С, самостоятельно принимала антибиотики, фитопрепараты с положительным эффектом.На прием амоксиклава развилась крапивница. Более 5 лет отмечается повышение АД (максимально до 170/100 мм рт. ст.), принимает ренитек 20мг/сут , рабочее АД на его фоне - 130/80 мм рт. ст.).
Указанные жалобы появились 2 дня назад после посещения бассейна. Начала прием канефрона без четкого положительного эффекта.
Анамнез жизни
• Перенесенные заболевания и операции: Хронический бронхит
• Наследственность: артериальная гипертензия, сахарный диабет по материнской линии (мать, бабушка).
• Гинекологический анамнез: в 23 года – аднексит. Беременность – 2, роды – 1, аборт -1. Периодически наблюдаются обострения кандидоза половых органов, по поводу которого проводится терапия флуконазолом.
• Аллергоанамнез: крапивница на прием амоксиклава
• Вредные привычки: курит, алкоголь не употребляет
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,7°С. Рост 162 см, масса тела 78 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски, отеков нет. ЧД 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. ЧСС – 78 уд.в мин., АД – 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации чувствительный в надлобковой области. Печень и селезенка перкуторно не увеличены, не пальпируются. Мочеиспускание свободное, периодически болезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| === | Параметр |
| Значение | количество |
| 130мл | цвет |
| желтый | прозрачность |
| мутная | реакция |
| Сл. щелочная | Удельная плотность |
| 1008 | белок |
| 0,15 г/л | уробилин |
| отсутствует | нитриты |
| положительно | лейкоциты |
| сплошь в поле зрения | эритроциты |
| 5-6 в поле зрения | цилиндры |
| лейкоцитарные | эпителий |
| Клетки почечного эпителия | бактерии |
| много | слизь |
| немного | соли |
| Фосфаты в небольшом количестве | === |
Общий анализ крови
| === | Параметр | Значение |
| Референсные значения | Гемоглобин | 120 |
| 114-140 г/л | Гематокрит | 34,0 |
| 32,0-40,0% | Тромбоциты | 308 |
| 206-445 тыс/мкл | Лейкоциты | 9,8 |
| 4-10 тыс/мкл | Нейтрофилы | 72,5 |
| 29,0-54,0 | СОЭ | 25 |
| < 12 мм/ч | === |
Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам
Рост E. coli 106 КОЕ/мл, чувствительна к амоксициллину, ципрофлоксацину, левофлоксацину
Биохимический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Значение | Общий белок | 64 - 82 г/л |
| 70 | Альбумин | 32 - 48 г/л |
| 45 | Мочевина | 2,5 - 6,4 ммоль/л |
| 6,3 | Креатинин | 53 - 115 мкмоль/л |
| 110 | Калий | 3,4 - 5,0 ммоль/л |
| 4,9 | Натрий | 135-145 ммоль/л |
| 138 | Билирубин общий | 3,0 - 17,0 мкмоль/л |
| 10,3 | Билирубин прямой | 0,0 - 3,0 мкмоль/л |
| 2,0 | АЛТ | 15,0 - 61,0 ед/л |
| 15,0 | АСТ | 15,0 - 37,0 ед/л |
| 19,0 | Мочевая кислота | 155,0 - 428,0 мкмоль/л |
| 398,0 | Глюкоза | 3,89 – 5,83 мкмоль/л |
| 4,6 | Расчетная СКФ по CKD-EPI | 90-120 мл/мин |
| 54 | === |
Исследование морфологии эритроцитов
| === | Показатель | Результат | Единицы |
| Референсные значения | Эритроциты: | Не обнаружено | Ед. в п/зр |
| Не обнаружено | Неизмененные |
.3+|
Обнаружение измененных эритроцитов:
<5% -негломерулярная гематурия
5-75% - смешанная гематурия
80% - гломерулярная гематурия
| Измененные | ||
| === |
Посев мочи на микобактерии туберкулеза
| === | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Рост микобактерий | Роста не обнаружено |
| Тест качественный. Результат выдаётся в терминах «обнаружено» или «не обнаружено». | === |
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ почек
Правая почка: контуры волнистые, размер 100х48 мм, толщина паренхимы 14 мм (норма 17-20 мм), эхогенность паренхимы повышена. Кортико-медуллярная дифференцировка сглажена. Неполное удвоение чашечно-лоханочной системы. Гипотония верхней группы чашечек, средняя и нижняя группы чашечек, лоханка не расширены, уплотнены . Конкрементов нет.
Левая почка: контуры четкие, ровные, размер 110х50 мм, толщина паренхимы 19 мм, нормальной эхогенности. Кортико-медуллярная дифференцировка прослеживается. Чашечно-лоханочная не расширена. Конкрементов нет.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Обострение вторичного хронического пиелонефрита
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам; биохимический анализ крови; общий анализ мочи; общий анализ крови
- бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам
Позволяет выявить возбудителя заболевания и назначить адекватную антибактериальную терапию.
Российские клинические рекомендации по урологии (2013 г.). Главы: Острый пиелонефрит, Хронический пиелонефрит.
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с.
(1)
(2)
(3) - биохимический анализ крови
Определение уровня креатинина с последующим расчетом СКФ, необходимо для оценки функции почек. Может наблюдаться преходящее нарушение функции почек (повышение уровня креатинина крови и снижение СКФ) на фоне выраженного воспалительного процесса или при развитии осложнений пиелонефрита. При нарушении функции почек может потребоваться коррекция дозы антибактериального препарата.
Российские клинические рекомендации по урологии (2013 г.). Главы: Острый пиелонефрит, Хронический пиелонефрит.
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с.
(1)
(2)
(3) - общий анализ мочи
Щелочная реакция мочи, увеличение уровня лейкоцитов, микрогематурия, бактериурия. Возможна небольшая протеинурия (не более 1 г/сут).
Российские клинические рекомендации по урологии (2013 г.). Главы: Острый пиелонефрит, Хронический пиелонефрит.
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с.
(1)
(2)
(3) - общий анализ крови
Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, возможна анемия. Ускорение СОЭ.
Российские клинические рекомендации по урологии (2013 г.). Главы: Острый пиелонефрит, Хронический пиелонефрит.
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ почек
- УЗИ почек
УЗИ почек позволяет уточнить положение, форму, структуру и размеры почек, наличие аномалий развития, конкрементов, оценить состояние уродинамики.
У данной больной обнаружены неровные контуры и увеличение плотности паренхимы правой почки, отражающие хронический характер и давность заболевания; аномалия развития - неполное удвоение ЧЛС, как фактор, предрасполагающий к развитию пиелонефрита; Гипотония верхней группы чашечек правой почки, диктует необходимость проведения дополнительных исследований нарушений уродинамики в правой почке.
Российские клинические рекомендации по урологии (2013 г.). Главы: Острый пиелонефрит, Хронический пиелонефрит.
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Обострение вторичного хронического пиелонефрита
- Обострение вторичного хронического пиелонефрита
Диагноз обострения хронического пиелонефрита установлен на основании жалоб (боли в поясничной области справа, повышение температуры тела, ознобы), анамнеза (неоднократное повторение подобных эпизодов, эффективность антибактериальной терапии), данных физикального (положительный симптом поколачивания по поясничной области, повышение температуры тела), лабораторного (лейкоцитурия, бактериурия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ) и инструментального обследований (неполное удвоение правой почки, неровные контуры, уплотнение паренхимы и ЧЛС правой почки при УЗИ)
Российские клинические рекомендации по урологии (2013 г.). Главы: Острый пиелонефрит, Хронический пиелонефрит.
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гинеколога
- гинеколога
Необходимо исключить воспалительные заболевания органов малого таза как причины поддержания рецидивирующей мочевой инфекции.
У пациентки наблюдаются рецидивы кандидозного вагинита, который, в свою очередь, может способствовать рецидиву мочевой инфекции.
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: расширение чашечно-лоханочной системы
- расширение чашечно-лоханочной системы
При наличии обструкции мочевых путей наблюдается их расширение выше места обструкции
Российские клинические рекомендации по урологии (2013 г.). Главы: Острый пиелонефрит, Хронический пиелонефрит.
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обострение вторичного пиелонефрита, острый обструктивный пиелонефрит
- обострение вторичного пиелонефрита, острый обструктивный пиелонефрит
Обострение вторичного пиелонефрита - в связи с потенциальной необходимостью оперативного лечения, острый обструктивный – в связи с необходимостью восстановления пассажа мочи.
Российские клинические рекомендации по урологии (2013 г.). Главы: Острый пиелонефрит, Хронический пиелонефрит
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исключить обструкцию мочевыводящих путей
- исключить обструкцию мочевыводящих путей
Начало антибактериальной терапии до ликвидации обструкции ассоциировано с повышенным риском развития бактериального шока.
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализации в урологическое отделение
- госпитализации в урологическое отделение
У больной обострение вторичного пиелонефрита, нуждается в антибактериальной терапии и проведении дополнительных исследований нарушений уродинамики в аномально развитой правой почке с целью решения вопроса о необходимости оперативного лечения.
Российские клинические рекомендации по урологии (2013 г.). Главы: Острый пиелонефрит, Хронический пиелонефрит.
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначении левофлоксацина в дозе 500 мг 1 раз в день на 10-14 дней.
- назначении левофлоксацина в дозе 500 мг 1 раз в день на 10-14 дней.
Показано проведение этиотропной (антибактериальной) терапии с учетом выявленного возбудителя и его чувствительности к антибиотику. Поскольку у пациентки в анамнезе – аллергия на амоксиклав, целесообразно назначение левофлоксацина в дозе 500 мг в сутки на 10-14 дней.
Российские клинические рекомендации по урологии (2013 г.). Главы: Острый пиелонефрит, Хронический пиелонефрит.
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10-14
- 10-14
У данной пациентки обострение вторичного пиелонефрита средней степени тяжести, соответственно продолжительность курса антибактериальной терапии должна составлять 10-14 дней.
Российские клинические рекомендации по урологии (2013 г.). Главы: Острый пиелонефрит, Хронический пиелонефрит.
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аминогликозиды
- аминогликозиды
Спасибо, изменения внесены
Аминогликозиды обладают потенциальной нефротоксичностью, ототоксичностью и могут вызывать нервно-мышечную блокаду.
Нефротоксический эффект может проявляться значительным увеличением или уменьшением частоты мочеиспускания либо количества мочи, повышенным чувством жажды, снижением клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина в сыворотке крови. К факторам риска нефротоксичности относятся: исходные нарушения функций почек, пожилой возраст, высокие дозы или длительные курсы лечения, одновременное применение других нефротоксичных препаратов (амфотерицина В, полимиксина В, ванкомицина, петлевых диуретиков, циклоспорина).
Клиническая фармакология : учебник / В. Г. Кукес, Д. А. Сычев [и др. ] ; под ред. В. Г. Кукеса, Д. А. Сычева. - 6-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1024 с. : ил. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5881
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: короткая и широкая уретра, близость ее к анусу и влагалищу, сопутствующие воспалительные процессы во влагалище
- короткая и широкая уретра, близость ее к анусу и влагалищу, сопутствующие воспалительные процессы во влагалище
*Факторы риска развития инфекции мочевых путей у женщин*
* Анатомо-физиологические особенности (короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции — анус, влагалище; аномалии развития)
* Частые сопутствующие гинекологические заболевания — воспалительные процессы во влагалище, гормональные нарушения, приводящие к дисбиозу влагалища
Российские клинические рекомендации по урологии (2018г.). Главы: Острый пиелонефрит, Хронический пиелонефрит
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с.
(1)
(2)
(3)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)