Терапия - кейс 697 — задача № 697
Врач неотложной помощи вызван к больному 40 лет на дом
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Врач неотложной помощи вызван к больному 40 лет на дом
Жалобы
* сильная боль в поясничном и грудном отделах позвоночника, затрудняющая вставание с постели, ходьбу,
* боль и припухлость левого коленного сустава с неполным разгибанием,
* утренняя скованность более 30 минут.
Анамнез заболевания
* ухудшение состояния в течение 3-х дней.
* 5 лет наблюдался у невролога по поводу поясничного остеохондроза, усиление боли отмечал преимущественно в утренние часы,
* периодически лечился различными противовоспалительными средствами, получал сирдалуд, инъекции витаминов,
* год назад обращался к хирургу в связи с болью и припухлостью правого коленного сустава, однократно в сустав вводили 40 мг кеналога с улучшением.
Анамнез жизни
* рос и развивался нормально.
* перенесенные заболевания и операции: отрицает
* наследственность не отягощена.
* вредные привычки: курит, алкоголь употребляет умеренно.
* работает на стройке прорабом.
Объективный статус
* Температура тела 36,7ºС.
* Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски.
* Левый коленный сустав дефигурирован, увеличен в объеме, определяется гипертермия кожи при пальпации, баллотирование надколенника, сгибательная (20°) контрактура коленного сустава (валик под коленом).
* Выраженная болезненность при пальпации крестцово-подвздошных суставов и боли в области ягодиц.
* Поясничный лордоз сглажен. Гипотрофия околопозвоночных мышц. Расстояние пальцы-пол - 48 см.
* В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧД=16 в мин. Ограничена дыхательная экскурсия грудной клетки.
* Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет, ритм правильный.
* ЧСС=88 в мин. АД=125 и 80 мм рт.ст.
* Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
* Печень и селезенка не увеличены.
Результаты лабораторных методов обследования
Молекулярно-генетическое исследование HLA-B27
| === | *Исследование* | *Результат* | *Единицы* |
| *Референсные* значения | HLA-B27 | обнаружен | |
| отр | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография костей таза
На рентгенограмме костей таза выявляется двустороннее и симметричное поражение крестцово-подвздошных суставов. Эрозии, склерозирование, расширение средней части обоих крестцово-подвздошных суставов (стадия 2 методу Келлгрена).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Анкилозирующий спондилоартрит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молекулярно-генетическое исследование HLA-B27
- молекулярно-генетическое исследование HLA-B27
Для анкилозирующего спондилоартрита (АС) нет специфических диагностических лабораторных тестов. Определение HLA-B27 имеет вспомогательную роль.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр.71)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенография костей таза
- рентгенография костей таза
Инструментальное исследование следует начинать с проведения стандартной рентгенографии костей таза. Рентгенография – основной метод выявления сакроилеита и патологии позвоночника
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр.71)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Анкилозирующий спондилоартрит
- Анкилозирующий спондилоартрит
Диагноз анкилозирующего спондилоартрита устанавливается согласно модифицированным Нью-Йоркским критериям (1984) при наличии рентгенологического критерия и хотя бы одного клинического критерия.
У больного в наличии: аксиальный спондилит с внеаксиальными изменениями (гонит), двусторонний сакроилиит 2 стадии
(Ревматология. Российские клинические рекомендации под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова «ГЭОТАР-Медиа», 2017, стр. 61)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
НПВП являются препаратами первой линии при наличии боли и скованности у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом независимо от стадии. Непрерывный прием НПВП рекомендован пациентам с наличием факторов риска прогрессирования заболевания, с высоким риском развития осложнений АС и/или наличием предикторов хорошего ответа на терапию.
(Ревматология. Российские клинические рекомендации под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова, М: «ГЭОТАР-Медиа», 2017, стр. 74)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сульфасалазин
- сульфасалазин
У пациентов с периферическим артритом рекомендуется лечение сульфасалазином в дозе 3 гр/сут. Эффективность оценивается не ранее чем через 3 мес. Системное применение глюкокортикоидов не рекомендуется; метотрексат, лефлуномид не эффективны.
(Ревматология. Российские клинические рекомендации под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова, М: «ГЭОТАР-Медиа», 2017, стр. 74)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: целекоксиб
- целекоксиб
Наиболее безопасным в плане развития любой патологии верхних (желудок, двенадцатиперстная кишка) и нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта (тонкая кишка) является целекоксиб.
(Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике». Современная ревматология. 2015;9(1):4-23)
Пациентам с высоким риском развития желудочно-кишечных осложнений рекомендовано назначение ЦОГ-2 селективных НПВП с ИПП или без них.
Российские клинические рекомендации Ревматология под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова, 2020, стр.76.
Ревматология. Российские клинические рекомендации под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова, М: «ГЭОТАР-Медиа», 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечебную физкультуру
- лечебную физкультуру
Среди нефармакологических методов лечения основное место занимают образование пациентов (школы больных) и регулярные физические упражнения – лечебная физкультура.
(Ревматология. Российские клинические рекомендации под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова, М: «ГЭОТАР-Медиа», 2017, стр. 74)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ревматолога
- ревматолога
Лечение пациентов с АС рекомендуется проводить врачом-ревматологом (в виде исключения врачом общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) на протяжении всей жизни пациента.
(Ревматология. Российские клинические рекомендации под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова, М: «ГЭОТАР-Медиа», 2017, стр. 74)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сочетания с воспалительными заболеваниями кишечника
- сочетания с воспалительными заболеваниями кишечника
При сочетании анкилозирующего спондилита с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенным колитом, болезнью Крона).
(Ревматология. Российские клинические рекомендации под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова, М: «ГЭОТАР-Медиа», 2017, стр. 74)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: моноклональных антител к ФНО-α
- моноклональных антител к ФНО-α
При отсутствии противопоказаний всем пациентам с АС с рецидивирующим или хроническим увеитом вне зависимости от активности заболевания рекомендуется назначение иФНО-α.
(Ревматология. Российские клинические рекомендации под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова, М: «ГЭОТАР-Медиа», 2017, стр. 74)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: локальное введение глюкокортикоидов
- локальное введение глюкокортикоидов
При периферическом артрите, энтезитах можно использовать локальное введение глюкокортикоидов.
(Ревматология. Российские клинические рекомендации под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова, М: «ГЭОТАР-Медиа», 2017, стр. 74)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствие факторов риска прогрессирования заболевания
- отсутствие факторов риска прогрессирования заболевания
Отсутствие факторов риска прогрессирования заболевания и/или наличие полного анкилоза позвоночника являются показанием к назначению НПВП в режиме «по требованию»
Ревматология. Российские клинические рекомендации под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова, М: «ГЭОТАР-Медиа», 2017
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)