Онкология - кейс 74 — задача № 74
Пациент 58 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 58 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
Жалобы
на умеренно выраженные головные боли в затылочной области, нарушение походки, головокружение, тошноту
Анамнез заболевания
В 2001 году установлен диагноз: Рак правой почки T2N0M0.
Проведено лечение: +
31.10.2001 г. хирургическое: нефрэктомия справа. Гистологическое заключение: светлоклеточный почечноклеточный рак II степени анаплазии. При ежегодном контрольном обследовании данных за прогрессирование процесса не отмечалось. +
В декабре 2009 года (по данным КТ органов грудной клетки) выявлен метастаз в нижней доле левого легкого.
Проведено лечение: +
15.01.2010 г хирургическое: торакоскопическая резекция нижней доли левого легкого. Гистологическое заключение: субплевральный фрагмент ткани легкого 5.0х3.0х1.5 см, на расстоянии 0.5 см от краев резекции определяется узловое образование без четких границ в центре которого киста 0.5 см, узел имеет строение метастаза светлоклеточного почечноклеточного рака 3 степени анаплазии. + С января 2018 года беспокоят головные боли. 08.02.2018 г внезапно возник окклюзионный приступ. Пациент был госпитализирован в отделение неврологии в ГКБ по месту жительства с подозрением на ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения). При проведении КТ головного мозга выявлено объемное образование в левом полушарии мозжечка, предположительно метастатического характера.
Пациент направлен в поликлинику онкологического центра, индекс Карновского 70 % на момент обращения.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Подагра.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей нет.
* Аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* Опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 85 кг, рост 185 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 67/мин, АД 130/95 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
*Неврологический статус*: Сознание ясное. Ориентирован во времени, месте, собственной личности. Амнезии нет. Афазии нет. Обоняние сохранено. Зрачок S=D, средней величины, реагируют на свет живо, движения не ограничены, светобоязни нет, корнеальный рефлекс живой. Нистагм. Птоза нет. Нарушений болевой чувствительности головы, лица нет. Паралича мимической мускулатуры нет. Симптомов орального автоматизма нет. Слух не снижен. Глотание не нарушено. Небный и глоточный рефлексы живые. Атрофии языка нет, отклонения нет. Сухожильные рефлексы живые D=S. Патологического симптома Бабинского нет. Чувствительных нарушений на теле и конечностях не выявлено. Менингиальных симптомов нет. Походка изменена, атаксия туловищная. Пальце-носовая проба, проба на диадохокинез - выполняет с промахиванием с двух сторон, в простой позе Ромберга неустойчив. Апраксии, агнозии, нарушения схемы тела нет.
Результаты инструментальных методов обследования
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением: в левой гемисфере мозжечка определяется объемное образование с зоной кровоизлияния 2.3х1.6 см, общими размерами 2.7х3.4 см, с небольшой зоной перифокальной отечности. IV желудочек резко сдавлен, смещен вправо, остальные отделы желудочковой системы асимметрично расширены. Других явных очаговых образований в тканях головного мозга не выявлено.
*Заключение*: объемное образование левой гемисферы мозжечка, вероятнее всего метастатической природы (учитывая анамнез). Окклюзионная тривентрикулярная гидроцефалия на уровне IV желудочка, гипертензионный синдром.
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфоузлов
Печень не увеличена, умеренно диффузно неоднородна, с признаками жировой дистрофии. Поджелудочная железа, селезенка без особенностей. Левая почка без опухолевых образований, в нижнем полюсе киста с септами 2.0 см в диаметре. ЧЛС не расширена. Забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. Патологические образования в малом тазу не определяются. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
КТ органов грудной клетки в двух проекциях
В паренхиме легких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, в нижней доле левого легкого без признаков рецидива заболевания. Увеличенных лимфатических узлов в средостении и корнях легких нет, жидкости в плевральных полостях нет.
Сцинтиграфия костей скелета
На обзорных сцинтиграммах явных очагов повышенного накопления радиофармпрепарата (РФП) не выявлено.
*Заключение:* на момент исследования признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак правой почки T2N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2001 году. Прогрессирование заболевания в 2009 году: метастаз в нижнюю долю левого легкого. Состояние после хирургического лечения в 2010 году. Прогрессирование заболевания в 2018 году: метастаз в левую гемисферу мозжечка.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
- МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: КТ органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов; сцинтиграфия костей скелета
- КТ органов грудной клетки
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2018) , раздел 2.1. Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1) - УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузловДля исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфоузлов и малого таза.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2018) , раздел 2.1. Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1) - сцинтиграфия костей скелета
При наличии симптомов, подозрительных в отношении метастатического поражения костей, выполняется сцинтиграфия костей скелета с последующим рентгенологическим или МРТ-контролем зон повышенного накопления РФП.
Практические рекомендации RUSSCO Рак почки (2018 г.). раздел 2. Диагностика.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПОЧЕЧНОКЛЕТОЧНОГО РАКА. RUSSCO 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рак правой почки T2N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2001 году. Прогрессирование заболевания в 2009 году: метастаз в нижнюю долю левого легкого. Состояние после хирургического лечения в 2010 году. Прогрессирование заболевания в 2018 году: метастаз в левую гемисферу мозжечка.
- Рак правой почки T2N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2001 году. Прогрессирование заболевания в 2009 году: метастаз в нижнюю долю левого легкого. Состояние после хирургического лечения в 2010 году. Прогрессирование заболевания в 2018 году: метастаз в левую гемисферу мозжечка.
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в 2001 году пациент проходила лечение по поводу рака правой почки и в 2010 году по поводу прогрессирования заболевания в легком.
* Описание МРТ головного мозга: МР-картина опухолевого поражения левой гемисферы мозжечка.
* Неврологический дефицит: общемозговая симптоматика, окклюзионная, мозжечковая симптоматика.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфологическое исследование
- морфологическое исследование
Метастатический очаг в головном мозге, в ряде случаев, может быть единственным проявлением болезни. В этом случае удаление очага с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием позволит установить диагноз и начать системное лечение.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2.3 Диагностика.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неврологического дефицита
- неврологического дефицита
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел Лечение 3.1.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевая терапия
- лучевая терапия
При одиночном / солитарном очаге максимальным размером >2,5 см — хирургическое удаление с последующим локальным облучением ложа удалённой опухоли или облучением всего головного мозга.
Практические рекомендации по лекарственному метастатических опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 4.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: таргетную терапию
- таргетную терапию
В качестве терапии I линии при любом прогнозе целесообразно использовать следующие таргетные препараты: сунитиниб, пазопаниб, бевацизумаб + ИНФ-α.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Рак почки (2018 г), раздел 3.2 Лекарственная терапия.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Рак почки (2018 г)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: каждые 2–3 месяца
- каждые 2–3 месяца
Эффективность терапии оценивается каждые 2–3 мес. от начала лечения или раньше в случае появления клинических признаков прогрессирования заболевания.
Практические рекомендации по лекарственному метастатических опухолей центральной нервной системы (2018), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2018), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное обследование, МРТ головного мозга с в / в контрастированием каждые 3 месяца.
Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендовано
- рекомендовано
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 4. Реабилитация.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
Реабилитационные мероприятия у пациентов с метастазами в головной мозг проводятся после проведения лечения. Объем реабилитационных мероприятий определяется степенью выраженности неврологического дефицита и проводится в специализированных лечебно-реабилитационных отделениях.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: астения, АГ, диарея, ЛПС, гипотиреоз, кожная токсичность,
нейтропения
- астения, АГ, диарея, ЛПС, гипотиреоз, кожная токсичность,
нейтропенияНаиболее частыми побочными эффектами, характерными для ингибиторов VEGFR, являются астения, АГ, диарея, ЛПС, гипотиреоз, кожная токсичность, нейтропения.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Рак почки (2018 г). раздел 3.2. Лечение.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Рак почки (2018 г).
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)