Онкология - кейс 73 — задача № 73
Больная А. 54 года обратилась на прием к терапевту по месту жительства. Выдано направление к районному онкологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная А. 54 года обратилась на прием к терапевту по месту жительства. Выдано направление к районному онкологу.
Жалобы
На покраснение, отек кожи правой молочной железы, уплотнение в левой молочной железе, втянутость соска правой молочной железы, боли в правом плече
Анамнез заболевания
7 месяцев назад пациентка самостоятельно обнаружила новообразование в правой молочной железе. Не придала этому значение, так как, со слов больной “так уже бывало”. Месяц назад заметила, что кожа правой молочной железы покраснела, сама молочная железа отекла, сосок немного втянулся.
Анамнез жизни
Из анамнеза жизни известно, что пациентка страдает артериальной гипертонией, 2 степени, 2 стадии. Имеется хронический гастрит, вне обострения.
В семье онкологическими заболеваниями никто не болел.
Роды-1. Аборт-2.
Аллергический анамнез: аспирин – крапивница.
Вредные привычки: курила 5 лет, в настоящее время не курит.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 134/82 мм рт. ст., ЧСС 74 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Со слов больной, дизурических явлений нет, стул регулярный.
St.localis: Молочные железы не симметричные. Правая больше левой. Кожа правой молочной железы отечна, гиперемирована в центральном отделе и верхних квадрантах, напряжена, горячая на ощупь. Правый сосок втянут, ареола отечна. Выделений из сосков на момент осмотра нет. В ткани правой молочной железы в нижне-наружном квадранте, с переходом в центральный отдел пальпируется плотной консистенции, без четких границ, ограниченно смещаемое узловое образование, размерами около 5,5х2,5 см.
Левая молочная железа не деформирована, кожа, сосок и ареола не изменены. В левой молочной железе узловые образования не определяются. В правой аксиллярной области пальпируются множественные плотные лимфоузлы, спаянные между собой до 2,5 см в диаметре. Остальные регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены.
Результаты обследования
Инструментальная диагностика: маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА:
Молочная железа не деформирована.
Кожа, сосок, ареола не изменены.
III тип плотности ткани молочной железы (около 50-75% фиброзно-железистой ткани).
Образований в ткани молочной железы не выявлено.
Во всем объеме молочной железы рассеянные дистрофические микрокальцинаты по типу склерозирующего аденоза.
Патологические л/у не визуализируются.
ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА:
Молочная железа не деформирована.
Кожа на всем протяжении утолщена, гиперемирована.
Сосок втянут.
Ареола утолщена.
Инфильтрация подкожно-жировой клетчатки всей молочной железы.
III тип плотности ткани молочной железы (около 50-75% фиброзно-железистой ткани).
Диффузная инфильтрация ткани всей молочной железы.
В нижне-наружном квадранте (средний отдел) 5,5х4,6х2,5 см.
В структуре образования выявляются злокачественные кальцинаты.
В аксиллярной области МТС л/у до 2.5 см.
*Заключение:* Левая молочная железа: Категория BI-RADS 5(вероятность рака молочной железы более 95%).
Правая молочная железа: Категория BI-RADS 2 (доброкачественные кальцинаты).
Тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия подмышечных лимфатических узлов слева
Цитологическое исследование пунктата подмышечных лимфоузлов справа: обнаружены опухолевые клетки.
Кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала
Гистологическое заключение: в молочной железе разрастания инвазивного рака неспецифического типа, 2 ст. злокачественности.
Иммуногистохимическое исследование: рецепторы эстрогенов=8б, рецепторы прогестерона=6б, HER2= 0, Ki67=50%
ФКС
Во всех отделах толстой кишки и терминальном отделе подвздошной кишки патологических изменений не выявлено.
ФЭГДС
Поверхностный гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс.
Результаты обследования
Остеосцинтиграфия
На момент исследования явных признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Печень: не увеличена, контур ровный, структура с признаками диффузных дистрофических изменений на фоне которых определяется гиперэхогенное образование с четким неровным контуром до 2,0 см. в диаметре - вероятнее всего - гемангиома.
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Вены портальной системы не расширены.
В области ворот печени без дополнительных образований.
Желчный пузырь: не увеличен, содержимое однородное.
Мочевой пузырь: без экзофитных образований, стенки не утолщены, содержимое однородное.
Малый таз: трансабдоминально и трансвагинально: Матка не увеличена, миометрий диффузно-неоднородный, в средней трети передней стенки визуализируется интерстициальный миоматозный узел до 1,5 см в диаметре.
Эндометрий толщиной 6 мм.
Шейка матки не гипертрофирована, без особенностей.
Яичники не увеличены, плоские.
Дополнительные объемные образования и свободная жидкость в малом тазу не определяются.
Заключение: Без ультразвуковых признаков вторичных очагов.
КТ органов грудной клетки
В лёгких без очаговых и инфильтративных изменений.
Корни лёгких и средостение не расширены.
Жидкости в плевральных полостях нет.
Заключение: вторичного поражения легких не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак правой молочной железы T4вN2M0 IIIB ст
Дополнительная информация
После проведения неоадъювантной химиотерапии при контрольном обследовании получен выраженный клинико-рентгенологический эффект. Размеры первичной опухоли сократились более чем в 1,5 раза, в правой подмышечной области определяются единичные плотные лимфоузлы.
Дополнительная информация
Пациентке выполнено хирургическое лечение.Данные гистологического исследования операционного материала: края резекции вне опухоли R0. Лечебный патоморфоз 3 степени - остаточная опухоль составляет менее 5%. Вне опухоли в молочной железе выраженный фиброз и гиалиноз стромы. В коже и соске без элементов опухолевого роста. В 4 регионарных лимфатических узлах метастазы рака с лечебным патоморфозом 3 и 4 степени, без прорастания капсулы. RCB-II.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия подмышечных лимфатических узлов слева; кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала; инструментальная диагностика: маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
- тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия подмышечных лимфатических узлов слева
Для правильного стадирования по системе TNM да начала лечения рекомендуется выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (пункцию) регионарных лимфатических узлов (желательно под навигационным контролем) с цитологическим исследованием материала при наличии данных о возможном их метастатическом поражении
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1) - кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала
Рекомендуется выполнить трепанобиопсию (кор-биопсию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани и определением рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), HER2 и Ki67 до всех видов лечебных воздействий.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1) - инструментальная диагностика: маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
Для обнаружения новообразований в молочной железе рекомендуется выполнить билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: КТ органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; остеосцинтиграфия
- КТ органов грудной клетки
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1) - УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае, если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1) - остеосцинтиграфия
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рак правой молочной железы T4вN2M0 IIIB ст
- Рак правой молочной железы T4вN2M0 IIIB ст
Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. Морфологически верифицирован. Согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010 Клиническое стадирование осуществляют на основании результатов проведенного клинического обследования): Т4б–отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи молочной железы либо сателлиты в коже железы; N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов; М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: люминальный В HER-2 негативный
- люминальный В HER-2 негативный
Люминальный В HER-2 негативный подтип предполагает наличие следующих факторов:
* рецепторы эстрогенов положительные
* HER2 негативный
* Ki67 любой
* рецепторы прогестерона любые
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственная терапия
- лекарственная терапия
Рак молочной железы стадий IIIA (кромеT3N1M0), IIIB и IIIC, в т.ч. инфильтративно-отечная форма, является первично неоперабельным и требует лекарственной терапии в качестве первого этапа лечения. Локальное лечение (хирургическое, лучевое) на первом этапе не показано. Основной целью лекарственной терапии является уменьшение размеров опухоли с целью достижения операбельного состояния.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4 курса по схеме АС →12 введений Паклитаксела (или 4 курса Доцетаксела)
- 4 курса по схеме АС →12 введений Паклитаксела (или 4 курса Доцетаксела)
Для проведения неоадъювантной системной терапии с учетом молекулярно-биологического подтипа опухоли рекомендуется при Т2-Т4 (>20 мм) или N+: антрациклины →таксаны (с последующей гормонотерапией). Рекомендуется последовательное (а не одновременное!) использование антрациклинов и таксанов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: радикальной мастэктомии справа
- радикальной мастэктомии справа
Рекомендуется выполнять мастэктомию с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией. При подрастании опухоли к большой грудной мышце выполняется частичная резекция мышцы. При необходимости дефект замещается перемещенным кожно-мышечным лоскутом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевую и гормонотерапию
- лучевую и гормонотерапию
Рекомендуется лучевую терапию после РМЭ или органосохраняющих операций у больных местно-распространёнными формами РМЖ проводить вне зависимости от степени лечебного патоморфоза опухоли после неоадъювантной лекарственной терапии. Рекомендована адъювантная гормонотерапия всем больным с гормонозависимыми опухолями независимо от возраста, функции яичников, стадии заболевания, HER2 статуса, проведения адъювантной химиотерапии или анти-HER2 терапии. Гормонозависимыми считаются опухоли с определяемой экспрессией РЭ в ≥1% клеток инвазивного РМЖ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: РОД 2Гр, СОД 48-50Гр
- РОД 2Гр, СОД 48-50Гр
Рекомендуется после РМЭ или органосохраняющих операций проводить ЛТ на мягкие ткани передней грудной стенки и зоны лимфооттока – надподключичную и подмышечную области, цепочку ипсилатеральных парастернальных лимфатических узлов – РОД 2 Гр, СОД 48-50 Гр. При необходимости возможно проведение «буста» на послеоперационный рубец или ложе удалённой опухоли до СОД 60Гр за весь курс лечения. При наличии остаточных метастазов в над- или подключичных л/узлах рекомендовано их локальное облучение до СОД 60-64 Гр за весь курс ЛТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антиэстрогены
- антиэстрогены
При сохранной менструальной функции на момент начала химиотерапии (например, адъювантной) аменорея не является достаточным признаком достижения менопаузы, и для назначения препаратов, разрешенных к применению только у больных в менопаузе, необходимо выключение функции яичников с помощью любого доступного способа либо регулярное определение уровней ФСГ и эстрадиола. Антиэстрогены могут использоваться как у больных в менопаузе, так и при сохранной функции яичников.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эстрадиол, ФСГ в сыворотке крови
- эстрадиол, ФСГ в сыворотке крови
При сохранной менструальной функции на момент начала химиотерапии (например, адъювантной) аменорея не является достаточным признаком достижения менопаузы, и для назначения препаратов, разрешенных к применению только у больных в менопаузе, необходимо выключение функции яичников с помощью любого доступного способа либо регулярное определение уровней ФСГ и эстрадиола. Антиэстрогены могут использоваться как у больных в менопаузе, так и при сохранной функции яичников.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ношение компрессионного трикотажа
- ношение компрессионного трикотажа
Рекомендуется при возникновении лимфостаза проводить полную противозастойную терапию, включающую в себя мануальный лимфодренаж, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак молочной железы. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)