Онкология - кейс 72 — задача № 72

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 40 лет обратился на консультацию к онкологу

Жалобы

На пигментное образование на коже щеки слева

Анамнез заболевания

Длительное время отмечал пигментное образование на коже левой щеки, в последнее время отметил, что пигментное образование стало изменяться в окраске появились оттенки темно-коричневого цвета, края стали неровные, нечеткие. Самостоятельно обратился на консультацию к онкологу. При УЗИ мягких тканей левой щеки в проекции видимого образования, толщиной до 1 мм, достоверных эхографических признаков наличия инвазивного роста не выявлено.

Анамнез жизни

Наследственное предрасположение к злокачественным опухолям (семейное, органное): не было
Другие наследственные и конституционные болезни в семье (душевные, нервные, болезни обмена, сердца и сосудов, алкоголизм): отрицает +
Период роста, неправильности и задержки развития: рос и развивался соответственно возрасту +
Перенесенные заболевания (сифилис, туберкулез, острые и хронические инфекции, сердечно-сосудистые болезни, идиосинкразии): язвенная болезнь желудка, вне обострения. +
Вредные привычки (алкоголь, курение): отрицает +
Чувствительность к медикаментам (антибиотики, новокаин и т.д.): аллергоанамнез не отягощен +
Переливание крови (трансузионные реакции и осложнения): отрицает +

Условия жизни и труда: +
Характер работы, профессиональные вредности: отрицает +
Условия питания (регулярность, характер пищи, питание домашнее, в столовой): удовлетворительные +
Жилищные условия и отдых: удовлетворительные.

Объективный статус

Телосложение: нормостеническое. +
Рост 160 см. Вес (при поступлении) 65 кг. +
Общее состояние больного: удовлетворительное +
Локализация опухолевого процесса (осмотр, пальпация, перкуссия):
Конфигурация головы и шеи не нарушена. При осмотре левой щеки на коже определяется образование размерами 10х5 мм; неправильной формы; окрашена неравномерно от коричневого – до темно-коричневого цвета; края неровные, нечеткие; поверхность гладкая. Регионарные лимфатические узлы не увеличены при пальпации. +
Лимфатическая система (локализация, количество лимфоузлов, величина, форма, консистенция, подвижность): Доступные пальпации периферические группы лимфатических узлов не изменены. +
Кожные покровы и видимые слизистые: Кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые. Тургор кожи сохранен. +
Опорно-двигательный аппарат: Деформаций нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. +
Органы дыхания: дыхание через нос и рот свободное. ЧДД - 17 в мин. Грудная клетка конической формы, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненная. Перкуторно - легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Органы кровообращения: Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный АД - 110/80 мм.рт.ст., Ps - 68 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульсация на периферических артериях сохранена. Отёков, трофических нарушений нет.
Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Послеоперационный рубец без признаков воспаления. Печень у края реберной дуги, не увеличена.

_Per rectum_: в перианальной области видны спавшиеся геморроидальные узлы, без признаков воспаления. Сфинктер тоничен, слизистая кишки гладкая, подвижная. На высоте пальца без органической патологии. +
Селезенка: Перкуторно границы не расширены, не пальпируется, пальпация в левом подреберье безболезненная. +
Мочеполовая система: почки (прощупываемость, болезненность): Почки не пальпируются. Симптом "поколачивания" - отрицательный с обеих сторон. Пальпация в области мочевого пузыря безболезненная. Позывы к мочеиспусканию отсутствуют, мочится по часам (каждые 2 часа) в достаточном объеме. +
Наружные и внутренние половые органы: развиты по мужскому типу, без особенностей.
Нервная система и психика больного: в сознании, контактна, адекватна. Без грубой неврологической и менингеальной симптоматики.

Результаты обследования

Дерматоскопия

УЗИ периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

В брюшной полости свободной жидкости нет. Печень не увеличена, контур ровный. Структура гетерогенная, немного повышенной эхогенности. Очаговых образований не выявлено. Протоки и сосуды не расширены. Желчный пузырь обычной формы, стенка не утолщена. В полости пузыря определяется полип размерами до 6 мм. Поджелудочная железа не увеличена, гиперэхогенной структуры. Вирсунгов проток не расширен.

Определение уровня ЛДГ в крови

215 Ед/л

КТ органов грудной клетки

При КТ исследовании органов грудной полости форма грудной клетки обычная. Объем легких сохранен, легочные поля симметричны. В легочной ткани очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены. Бронхососудистый рисунок не изменен. Трахея и бронхи (1-3 порядка) проходимы, не деформированы. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Средостение структурно. Внутригрудные лимфатические узлы не изменены. Мягкие ткани грудной клетки не изменены.

*Заключение:* В исследованных областях без очаговой патологии.

Результат обследования

Эксцизионная биопсия (тотальная биопсия образования)

Неизъязвленная пигментная лентиго-меланома, эпителиоидного типа строения, умеренной лимфо-, плазмоцитарной инфильтрацией по периферии опухоли. Толщина по Бреслоу - 0,75 мм, III уровень инвазии по Кларку. В коагулированных краях резекции - опухолевого роста нет.