Лечебное дело - кейс 237 — задача № 237

Правильные ответы: общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимическое исследование крови

• общий анализ крови

  При первичном обращении за медицинской помощью нужно провести полное клиническое обследование для более полной оценки состояния здоровья пациента и выявления заболеваний, проявляющихся аналогичными симптомами.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью
  
  (1)
  
  Всем пациентам с подозрением на наличие ОХ и других осложненных форм ЖКБ рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови с определением содержания лейкоцитов и лейкоцитарной формулы с целью определения наличия воспалительного процесса и его выраженности.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Желчнокаменная болезнь, 2024 г.
  
  (1)

• общий анализ мочи

  При первичном обращении за медицинской помощью нужно провести полное клиническое обследование для более полной оценки состояния здоровья пациента и выявления заболеваний, проявляющихся аналогичными симптомами.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью
  
  (1)

• биохимическое исследование крови

  При первичном обращении за медицинской помощью нужно провести полное клиническое обследование для более полной оценки состояния здоровья пациента и выявления заболеваний, проявляющихся аналогичными симптомами.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью
  
  (1)
  
  Показатели биохимического анализа крови имеют большое значение в диагностике сопутствующего острого панкреатита и холедохолитиаза и выборе тактики лечения. При отсутствии повышения активности сывороточных АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ и билирубина, и расширения ОЖП по данным УЗИ, вероятность холедохолитиаза очень низка. Специфичность повышения уровня общего билирубина до 4 мг/дл (68 мкмоль/л) для холедохолитиаза составляет 75%; однако такое повышение билирубина отмечается только в 2/3 случаев. Повышение активности сывороточной амилазы может свидетельствовать о развитии атаки билиарного панкреатита.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Желчнокаменная болезнь, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей; электрокардиографическое исследование

• ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей

  УЗИ органов брюшной полости – метод выбора в диагностике холецистолитиаза, это безопасный и недорогой метод исследования; диагностическая точность составляет порядка 95%, хотя и зависит от опыта исследователя. Обнаружение камней в ОЖП и его расширения при трансабдоминальном УЗИ – наилучшие предикторы холедохолитиаза, особенно при сопутствующих признаках механической желтухи и холангита
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Желчнокаменная болезнь, 2024 г.
  
  (1)

• электрокардиографическое исследование

  Дифференциальная диагностика боли в правом верхнем квадранте живота, которая типична для ЖКБ, подчас представляет существенные трудности…. Это особенно актуально в отношении ишемической болезни сердца.
  
  Приступ желчной колики необходимо дифференцировать с проявлениями нижнего инфаркта миокарда, начинающейся атакой панкреатита, а также кишечной коликой. Поэтому важно полноценное физикальное исследование пациента с оценкой состояния всех систем. Для исключения инфаркта миокарда, особенно у лиц с факторами риска ИБС, целесообразно проводить регистрацию ЭКГ.
  
  Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни, 2016
  
  (1)

Правильный ответ: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит с приступами билиарной боли

• Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит с приступами билиарной боли

  На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, на основании лабораторных и инструментальных методов исследования.
  
  Приступы желчной колики могут носить стертый характер и повторяться достаточно часто; в подобных случаях диагноз иногда формулируют как «обострение хронического калькулезного холецистита». Однако во многих случаях более правильно расценивать симптоматику как проявление повторных колик, связанных с обструкцией шейки желчного пузыря.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Желчнокаменная болезнь, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: локализуется в эпигастральной области и правом подреберье, может иррадиировать под правую лопатку, в межлопаточное пространство, правое плечо и шею справа, нередко возникает в ночные часы, быстро нарастает, достигая «плато», часто сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения

• локализуется в эпигастральной области и правом подреберье, может иррадиировать под правую лопатку, в межлопаточное пространство, правое плечо и шею справа, нередко возникает в ночные часы, быстро нарастает, достигая «плато», часто сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения

  Быстро усиливается с достижением «плато», длится до 4–6 ч, может отдавать в надлопаточную область справа.
  
  Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни, 2016
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: соблюдение очень низкокалорийной диеты, голодание

• соблюдение очень низкокалорийной диеты, голодание

  Факторы, предрасполагающие к образованию билиарного сладжа, холестериновых и пигментных жёлчных камней: похудание на фоне низкокалорийной, особенно очень низкокалорийной диеты (≤800 ккал в сутки), голодание (происходит мобилизация холестерина из тканей с повышением его секреции в жёлчь; снижается энтерогепатическая циркуляция желчных кислот).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Желчнокаменная болезнь, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: прием спазмолитиков, также возможен прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты

• прием спазмолитиков, также возможен прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты

  Поддержание нормальной массы тела и рациональное питание помогают предотвращать развитие острого холецистита, можно применять средства для перорального литолиза, доза УДХК при лечении больных с ЖКБ составляет 10–15 мг на 1 кг массы тела в день. Клиническая эффективность терапии препаратами желчных кислот отмечена при наличии клинически манифестных (нечастые приступы билиарной боли) рентгенонегативных жёлчных камней размером менее 15 мм при условии сохранения функции желчного пузыря.
  Для купирования билиарной колики можно применять спазмолитики различных классов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Желчнокаменная болезнь, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 3-6

• 3-6

  Лечение урсодезоксихолевой кислотой проводят под контролем ультразвукового исследования каждые 3-6 месяцев. Отсутствие признаков уменьшения количества и размеров камней через 6 месяцев лечения свидетельствует о неэффективности терапии.
  
  Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни, 2016
  
  (1)

Правильный ответ: терапевтом

• терапевтом

  Всех пациентов с ЖКБ до ХЭ следует относить к III группе диспансерного наблюдения; в которой на этапе диспансеризации необходимо проводить коррекцию факторов риска и углубленное профилактическое консультирование. В отношении возможности снижения смертности таких пациентов целесообразно относить к диспансерной группе А («смертность, потенциально предотвратимая мерами первичной профилактики»). Частота визитов пациента с ЖКБ к врачу устанавливается индивидуально в зависимости от особенностей течения заболевания. При появлении симптомов показана консультация врача-гастроэнтеролога и врача-хирурга для определения плана более углубленного обследования и показаний к ХЭ. Показателем ремиссии служит отсутствие признаков осложнений (колики, ОХ, холедохолитиаза и пр.).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Желчнокаменная болезнь, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: II, III, aVF

• II, III, aVF

  По изменениям в соответствующих отведениях можно определить локализацию инфаркта миокарда.
  
  I, aVL, V4-V6 - боковой.
  
  II, III, aVF, I, aVL, V4-V6 - нижнебоковой.
  
  V1-V3 - переднеперегородочный.
  
  V4 - верхушечный.
  
  I, aVL, V1-V6 - переднебоковой.
  
  V4R, V5R - правого желудочка.
  
  II, III, aVF - нижний
  
  Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
  
  (1)

Правильный ответ: 1% раствора морфина гидрохлорида

• 1% раствора морфина гидрохлорида

  Для купирования болевого синдрома при ОКС рекомендуется использование наркотических анальгетиков;
  
  Морфин, помимо обезболивания способствует уменьшению страха, возбуждения, снижает симпатическую активность, увеличивает тонус блуждающего нерва, уменьшает работу дыхания, вызывает расширение периферических артерий и вен (последнее особенно важно при отеке легких). Доза, необходимая для адекватного обезболивания, зависит от индивидуальной чувствительности, возраста, размеров тела. Перед использованием 10 мг морфина разводят как минимум в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (группа B05BB – растворы, влияющие на водно-электролитный баланс). Первоначально следует ввести в/в медленно 2–4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5–15 минут по 2– мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: I

• I

  Нет признаков сердечной недостаточности
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: госпитализацию в многопрофильный стационар с возможностью экстренной диагностики и лечения острой коронарной и иной патологии

• госпитализацию в многопрофильный стационар с возможностью экстренной диагностики и лечения острой коронарной и иной патологии

  Со времени первого контакта с медицинским работником до регистрации ЭКГ не должно проходить более 10 минут, до времени начала лечения (если это ТЛТ) – не более 30 минут. Если планируется первичное ЧКВ, то его проведение оптимально в ближайшие 90 минут, а если речь идет о раннем периоде заболевания (первые 2 часа), то целевые сроки сокращаются до 60 минут. В стационарах с возможностью проведения первичного ЧКВ время от момента поступления до начала вмешательства не должно превышать 60 минут. Анализ сроков оказания помощи больным с ОКС – один из важнейших при оценке качества работы системы в целом.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)