Торакальная хирургия

Пациентка 23 лет обратилась на прием к торакальному хирургу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 23 лет обратилась на прием к торакальному хирургу.

Жалобы

На дисфагию при приеме пищи, затруднение глотания, срыгивание

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течении 3 лет, после перенесенного психоэмоционального стресса. В течение последнего года жалобы усилились, отмечает срыгивание. Иногда твердая пища проходит лучше, чем жидкая.

Анамнез жизни

* Перенесенные заболевания: простудные заболевания, вирусными гепатитами не болела. Травм и операций не было.

* Вредные привычки: нет.

* Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Кожный покров физиологической окраски, чистый. ЧДД - 24 в минуту, ЧСС-78 в минуту, АД 120/75 мм рт.ст. При осмотре грудная клетка симметрична, равномерно участвует в дыхании. При перкуссии определяется легочный звук над всей поверхностью легких. При аускультации дыхание везикулярное с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, границы сердца не расширены. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под реберной дуги, безболезненная при пальпации, селезенка не увеличена. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено. Диурез достаточный.

Результаты обследования

Клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (RBC), *1012/л	4,2	м. 4,4-5,0
Гемоглобин (Hb), г/л	130	м. 130-160
Гематокрит (HCT),%	42	м. 39-49
Цветовой показатель (ЦП)	0,8	0,8-1,0
Тромбоциты (PLT), *109/л	205	180-320
Лейкоциты (WBC), *109/л	7,5	4-9
Лейкоцитарная формула		Нейтрофилы палочкоядерные, %
4	1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %
68	47-72	Эозинофилы, %
0	1-5	Базофилы, %
0	0-1	Лимфоциты, %
26	19-37	Моноциты, %
2	2-10	СОЭ, мм/ч
10	м. 2-10

Биохимический анализ крови

Общий белок 51 мг/л, мочевина 5,1 ммоль/л, креатинин 78 мкмоль/л, билирубин 15 мкмоль/л, холестерин 4,9 ммоль/л, АЛТ 16 МЕ/л, АСТ 24 МЕ/л

Микробиологический анализ мазков мокроты на микобактерии туберкулеза

Микобактерии туберкулеза не обнаружены

Общий анализ мочи

Удельный вес 1010, реакция кислая, белок-0,11, лейкоциты – 2-5 в п/зр.,эритр.- един., цилиндры гиалиновые – единичные

Липидный спектр

Холестерин 5,62 ммоль/л, ЛПНП 2,75 ммоль/л, ЛПВП 3,21 ммоль/л, триглицериды 1,2 ммоль/л

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография пищевода

{nbsp}

Отмечается замедление продвижения контраста и задержка над кардиальным сфинктером. Рефлекс раскрытия кардиального сфинктера отсутствует. Пищевод расширен до 6 см.

Перистальтика ослаблена. Нижнее сужение пищевода конической формы. Контраст частично поступает в желудок по малой кривизне (симптом мышиного хвоста). Газовый пузырь отсутствует.

Эзофагоскопия

Пищевод расширен до 5-6 см в основном в дистальном отделе, слизистая без изменений, кардия располагается эксцентрично, кардиальный сфинктер сомкнут.

Эзофагоманометрия

Амплитуда перистальтических волн низкая, в дистальных отделах отсутствует, давление в области кардиального сфинктера 41 мм рт.ст

Заключение из исходной задачи