Скорая медицинская помощь - кейс 277 — задача № 277
Женщина 25 лет, доставлена в палату интенсивной терапии бригадой скорой медицинской помощи; беременность 24-25 недель.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 25 лет, доставлена в палату интенсивной терапии бригадой скорой медицинской помощи; беременность 24-25 недель.
Жалобы
Сознание - остаточная медицинская седация, продуктивному контакту не доступна. Сбор жалоб затруднен.
Анамнез заболевания
Сбор анамнеза затруднен. Со слов врача скорой медицинской помощи, вызов в вестибюль станции метро, поводом к вызову послужила потеря сознания. По факту прибытия бригады скорой медицинской помощи - пациентка в сознании, заторможена, ориентирована в личности, месте, пространстве, со слов женщины беременность 24- 25 недель (медицинской документации нет), жалобы на головную боль, «мелькание мушек» перед глазами, слабость, тошноту, ранее сознание не теряла. В момент сбора анамнеза фибриллярные подергивания мышц лица, век, верхних конечностей, далее тонико - клонические судороги с утратой сознания. Судорожный синдром 30-40 секунд. Купирование судорог в/в введением раствора сибазона 4 мл, госпитализация в стационар.
Анамнез жизни
Сбор анамнеза жизни не возможен ввиду тяжести состояния пациентки.
Объективный статус
Положение пассивное. Состояние тяжелое. Сознание остаточная медицинская седация. Зрачки S=D, обычного размера. Фотореакция +, лицо симметричное.
Дыхание самостоятельное, ЧД 14 в мин. SatО2 92% (FiО2 0.21%).
По кардиомонитору ритм синусовый с ЧСС 62 в 1 мин, АД 190/100 (САД 130) мм рт. ст.
Живот увеличен согласно сроку беременности, при пальпации мягкий. Сердцебиение плода выслушивается (ЧСС плода 120уд/мин).
Отмечаются отеки век, глаз, нижних конечностей.
Выполнена катетеризация мочевого пузыря – получено 50 мл концентрированной мочи.
В момент осмотра возникновение тонических судорог с переходом в клонические судороги, угнетение сознания.
Результаты обследования
Общий и биохимический анализ крови
| === | Параметр | Значение | Ед. измерения |
| Норма | Лейкоциты | 12.00 | х 109 кл/л |
| 4-9 | Гемоглобин | 98 | г/л |
| 120-140 | Гематокрит | 35.0 | % |
| 39-49 | Эритроциты | 3.3 | х 1012 кл/л |
| 4,3-5,5 | Тромбоциты | 120 | х 109 кл/л |
| 150-400 | Билирубин общий | 20.9 | мкмоль/л |
| 3,4–17,1 | Билирубин прямой | 7.6 | мкмоль/л |
| до 3,4 | Непрямой билирубин | 12.3 | мкмоль/л |
| до 13,7 | Мочевина | 10.2 | млмоль/л |
| 2,5—8,3 | Креатинин | 124 | мкмоль/л |
| 44-106 | АЛТ | 54.9 | Ед/л |
| 7—41 | ACT | 50 | Ед/л |
| 10—38 | Альфа-Амилаза | 20 | Ед/л |
| 25-125 | Белок общий | 52 | г/л |
| 65—85 | Натрий | 124 | ммоль/л |
| 135-148 | Калий | 3.0 | ммоль/л |
| 3,5-4.5 | Глюкоза | 10.5 | ммоль/л |
| 3,9-5,3 | === |
Общий анализ мочи
| === | Параметр |
| Значение | Количество |
| 50 мл | Цвет |
| тёмно-желтая | Отн. плотность |
| 1.010 < г/мл | Нитриты |
| Не обнаружены | Белок п/к |
| >5 г/л | Глюкоза п/к |
| 6 ммоль/л | Кетоновые тела |
| 3 ммоль/л | Билирубин |
| 5 мкмль/л | Уробилиноген |
| 7.5 мкмоль/л | Лейкоциты |
| 2-4-6 кл/в п. зр. | Эритроциты неизмененные |
| 0-1-2 кл/в п. зр. | Эпителий плоский |
| Единичные клетки в препарате кл/в п. зр. | Слизь |
| Не обнаружена | Бактерии |
| Не обнаружены |
МВ фракции КФК
18 ЕД /л (норма до 24ЕД/л)
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование плода
Срок беременности 24-25 недель. В полости матки визуализируется 1 живой плод в тазовом предлежании, место прикрепления пуповины к передней стенке сердцебиение {plus}, ЧСС 110уд/мин, активные движения {plus}, снижение кровотока в маточных артериях.
Кардитокография
Монотонный ритм за 10 мин составляет 90-110уд в мин, глубокая пролонгированная (более 2-х минут) децелировация в ответ на шевеление
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий и биохимический анализ крови; общий анализ мочи
- общий и биохимический анализ крови
Рекомендовано исследовать уровень гемоглобина, гематокрита, биохимический анализ крови
Клинические рекомендации "Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия". Клинические рекомендации
Клинические рекомендации РОАГ. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия.
(1) - общий анализ мочи
Необходимо исследовать уровень протеинурии
Клинические рекомендации "Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия". Клинические рекомендации
Клинические рекомендации РОАГ. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: мониторинг артериального давления; катетеризация мочевого пузыря с почасовым контролем диуреза
- мониторинг артериального давления
Мониторинг основных функций
Со стороны матери:
-- Измерение АД: каждые 15 мин до достижения стабилизации, затем каждые 30 мин. В некоторых ситуациях, после всесторонней оценки возможен переход к менее частому измерению.
-- Катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза.
Клинические рекомендации "Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия" Письмо МЗ РФ от 07.06.2016 N 15-4/10/2-3483 – с. 25.
Клинические рекомендации РОАГ. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия.
(1) - катетеризация мочевого пузыря с почасовым контролем диуреза
Мониторинг основных функций
Со стороны матери:
-- Измерение АД: каждые 15 мин до достижения стабилизации, затем каждые 30 мин. В некоторых ситуациях, после всесторонней оценки возможен переход к менее частому измерению.
-- Катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза.
Клинические рекомендации "Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия" Письмо МЗ РФ от 07.06.2016 N 15-4/10/2-3483 – с. 25.
Клинические рекомендации РОАГ. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование плода; кардитокография
- ультразвуковое исследование плода
-- КТГ (продолжительно, до стабилизации АД; непрерывно, если в родах). Позволяет получить информацию о состоянии плода, но не дает информации в отношении прогноза.
-- УЗИ (фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия) и допплерометрия (артерии пуповины, средние мозговые артерии).
Клинические рекомендации "Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия" Письмо МЗ РФ от 07.06.2016 N 15-4/10/2-3483 – с. 25.
Клинические рекомендации РОАГ. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия.
(1) - кардитокография
-- КТГ (продолжительно, до стабилизации АД; непрерывно, если в родах). Позволяет получить информацию о состоянии плода, но не дает информации в отношении прогноза.
-- УЗИ (фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия) и допплерометрия (артерии пуповины, средние мозговые артерии).
Клинические рекомендации "Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия" Письмо МЗ РФ от 07.06.2016 N 15-4/10/2-3483 – с. 25.
Клинические рекомендации РОАГ. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: акушера - гинеколога
- акушера - гинеколога
Для подготовки к родоразрешению пациентка должна находиться в отделении анестезиологии и реанимации (палате интенсивной терапии), курироваться акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом совместно.
Клинические рекомендации "Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия" Письмо МЗ РФ от 07.06.2016 N 15-4/10/2-3483 – с. 23.
Клинические рекомендации РОАГ. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диазепама
- диазепама
Препараты, имеющие второстепенное значение для достижения противосудорожного эффекта при эклампсии, должны использоваться только как вспомогательные средства и в течение короткого промежутка времени:
-- Бензодиазепины: диазепам 10 - 20 мг в/в, мидазолам.
Клинические рекомендации "Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия" Письмо МЗ РФ от 07.06.2016 N 15-4/10/2-3483 – с. 34.
Клинические рекомендации РОАГ. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиопентал натрия 500 мг
- тиопентал натрия 500 мг
Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа Эклампсии.
Вместо дополнительного болюса сульфата магния можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал-натрий (450-500 мг).
Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации (протокол), Москва 2014г., стр. 37-38
Клинические рекомендации РОАГ. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нифедипин
- нифедипин
Препараты для быстрого снижения уровня АД при тяжелой АГ
в период беременности
a| Препарат a| Дозы, способ применения a| Время наступления гипотензивного эффекта a| Примечание
a| Нифедипин a| 5 - 10 мг в табл., внутрь в/в, инфузионно, в течение, примерно, 4 - 8 ч (со скоростью 6,3 - 12,5 мл/ч, что соответствует 0,63 - 1,25 мг/ч).
Максимальная доза препарата, вводимого в течение 24 ч, не должна превышать 150 - 300 мл (что соответствует 15 - 30 мг/сут). a| 30 - 45 мин, повторить через 30 мин a| Не рекомендовано сублингвальное применение! Возможна тахикардия у матери. С осторожностью применять одновременно с сульфатом магния
a| Клонидин a| 0,075 - 0,15 мг внутрь. Максимальная разовая доза - 0,15 (суточная - до 300 мкг/сутки). Возможно в/в введение a| 2 - 15 мин a| Недопустимо применение на ранних сроках, может вызывать эмбриопатию. Противопоказан при синдроме слабости синусового узла, AV-блокаде, брадикардии у плода
a| Нитропруссид натрия a| В/в капельно, начальная доза - 0,3 мкг/кг/мин, обычная - 3,0 мкг/кг/мин максимальная доза для взрослых - до 10 мкг/кг/мин (не более 10 минут) a| 2 - 5 мин a| Используется редко, в том случае, если нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии. Эффект отравления плода цианидом и развитие преходящей брадикардии у плода может наступить при использовании в течение более 4 часов
Клинические рекомендации "Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия" Письмо МЗ РФ от 07.06.2016 N 15-4/10/2-3483 – с. 38
Клинические рекомендации РОАГ. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: незамедлительно выполнить интубацию трахеи, начать искусственную вентиляцию
- незамедлительно выполнить интубацию трахеи, начать искусственную вентиляцию
При отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов - перевод на ИВЛ в условиях анестезии тиопенталом натрия и тотальной миоплегией.
Клинические рекомендации "Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия" Письмо МЗ РФ от 07.06.2016 N 15-4/10/2-3483 – с. 24.
Клинические рекомендации РОАГ. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: начать инфузию раствора натрия гидрокарбоната (8,4%, 4%)
- начать инфузию раствора натрия гидрокарбоната (8,4%, 4%)
При выраженном метаболическом ацидозе при рН менее 7,2 начинают введение 4% гидрокарбоната натрия 100 - 200 мл для предотвращения образования солянокислого гематина в просвете канальцев почек.
Клинические рекомендации "Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия" Письмо МЗ РФ от 07.06.2016 N 15-4/10/2-3483 – с. 46.
Клинические рекомендации РОАГ. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проводится только с учетом определенных показателей
- проводится только с учетом определенных показателей
Инфузионная терапия - не является базовой в терапии преэклампсии и эклампсии. Инфузионная терапия проводится только с учетом физиологических и патологических (кровопотеря, рвота, диарея) потерь и в качестве сред-носителей препаратов.
При проведении инфузионной терапии до родов следует ограничить объем вводимой внутривенно жидкости до 40 - 45 мл/ч (максимально 80 мл/ч) и предпочтение отдавать полиэлектролитным сбалансированным кристаллоидам. При отсутствии патологических потерь до и после родов можно ограничиться энтеральным приемом жидкости.
Клинические рекомендации "Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия" Письмо МЗ РФ от 07.06.2016 N 15-4/10/2-3483 – с. 40.
Клинические рекомендации РОАГ. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ослабление глубоких сухожильных рефлексов
- ослабление глубоких сухожильных рефлексов
Токсическое влияние магния сульфата может быть результатом либо абсолютной передозировки, либо продолжительной инфузии при наличии сниженной функции почек. Передозировка может сопровождаться слабостью, респираторной и сердечной недостаточностью, снижением выделительной функции почек. Первым признаком передозировки является ослабление глубоких сухожильных рефлексов.
Руководство по анестезиологии и реаниматологии под редакцией профессора Ю.С. Полушина, Санкт- Петербург, 2004г., Глава 45 стр. 804
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кальция хлорида 10%-10 мл
- кальция хлорида 10%-10 мл
Антидотом магния сульфата служат соли кальция, которые следует вводить при выявлении симптомов передозировки.
Руководство по анестезиологии и реаниматологии под редакцией профессора Ю.С. Полушина, Санкт- Петербург, 2004г., Глава 45, стр. 804
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)