Лечебное дело - кейс 24 — задача № 24

Правильные ответы: копрологическое исследование на стеаторею; биохимический анализ крови

• копрологическое исследование на стеаторею

  Определение содержания жира в кале. Стандартное копрологическое исследование с микроскопией капелек нейтрального жира отличается низкой чувствительностью, поэтому, применяя его для верификации стеатореи и оценки эффективности лечения, необходимо проводить анализ 3-кратно и учитывать рацион питания больного.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Определение активности амилазы в крови, липазы в сыворотке крови не являются абсолютно специфичными маркерами ХП, но их определение рекомендуется пациентам с ХП в первые сутки госпитализации и в дальнейшем в динамике в течение одной госпитализации для диагностики осложнений и рецидива острого панкреатита на фоне ХП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов брюшной полости

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

  Для первичного скрининга пациентов с клиническими симптомами, характерными для ХП, для исключения других причин боли в животе, рекомендуется трансабдоминальное УЗИ (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)) в связи с неинвазивным характером метода, простотой выполнения, достаточной специфичностью в определении основных проявлений ХП – увеличения размеров ПЖ, наличия расширения протока ПЖ, вирсунголитиаза и кальциноза паренхимы, постнекротических кист.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хронический панкреатит в стадии обострения с нарушенной экзокринной функцией

• Хронический панкреатит в стадии обострения с нарушенной экзокринной функцией

  Диагноз хронического панкреатита устанавливается на основании:
  
  1. анамнестических данных (характерные жалобы на приступы абдоминальной боли и/или клинические признаки экзокринной и/или эндокринной недостаточности ПЖ, выявление хронического панкреатита прежде);
  2. физикального обследования (болезненность брюшной стенки при пальпации в зоне проекции поджелудочной железы);
  3. лабораторного обследования (признаки экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ по данным функциональных тестов);
  4. инструментального обследования (кальцификаты в паренхиме и протоках поджелудочной железы, расширение протока ПЖ по данным УЗИ, КТ, МРХПГ, ЭСПБЗ).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: язвенной болезнью с локализацией в желудке

• язвенной болезнью с локализацией в желудке

  Дифференциальная диагностика между воспалительным и злокачественным образованием, а также раннее выявление злокачественного образования у пациентов с диагностированным ХП остается трудной задачей для всех методов визуализации, однако методом, дающим наиболее точную характеристику тканей, является ЭСПБЗ с тонкоигольной пункционной биопсией.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: алкоголь

• алкоголь

  Современные представления об этиологии ХП отражает классификация TIGAR-O (Toxic-metabolic, Idiopathic, Genetic, Autoimmune, Recurrent and severe acute pancreatitis, and Obstructive), согласно последнему пересмотру которой выделяют следующие факторы риска и этиологические варианты ХП:
  
  Токсический/метаболический:
  
  * алкоголь;
  * табакокурение;
  * гипертриглицеридемия;
  * гиперкальциемия;
  * лекарственные препараты;
  * токсины:
  ** хроническая болезнь почек (терминальная стадия);
  ** факторы оксидативного стресса (химио и лучевая терапия, ишемия).
  * метаболический:
  ** сахарный диабет;
  * ожирение, в том числе висцеральное;
  * диета (высокое содержание красного мяса, вегетарианство).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  Алкоголь является причиной ХП в 60-70% случаев. Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой ХП возникает в течение 10-15 лет, составляет примерно 60-80 мл/сутки (Приложение Г1). Пол, наследственные и другие факторы могут играть базовую роль, и, вследствие этого, термин «токсический панкреатит» не обязательно подразумевает хронический алкоголизм или последствия злоупотребления алкоголем. Курение существенно потенцирует действие алкоголя (мультипликативный эффект), повышая риск развития и также прогрессирования ХП. Результаты наблюдательных исследований свидетельствуют, что значение табакокурения в генезе ХП может быть даже более существенным, нежели чем алкоголя [11].
  
  (2)

Правильный ответ: хронический холецистит

• хронический холецистит

  Состояниями, связанными с развитием обструктивного ХП, являются стеноз сфинктера Одди, стриктуры главного панкреатического протока, наличие конкрементов в панкреатических протоках, ложные кисты и опухоли. Окончательно не доказано, возникает ли ХП на фоне pancreas divisum и дисфункции сфинктера Одди.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: В12

• В12

  У пациентов с ХП может развиваться недостаточность витамина B12, вследствие нарушения расщепления комплекса витамина B12 с гаптокоррином (фактор Кастла) протеазами ПЖ. У пациентов, злоупотребляющих алкоголем также есть риск развития тиаминовой (витамин B1), рибофлавиновой (витамин В2) и пиридоксиновой (витамин B6) недостаточности. В случае выявления недостаточности уровня витаминов в сыворотке крови следует проводить заместительную витаминотерапию.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: полный отказ от употребления алкоголя

• полный отказ от употребления алкоголя

  Всем пациентам с ХП рекомендуется полный отказ от употребления алкоголя с целью снижения частоты тяжелых осложнений и смертности.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: высокое содержание белка и углеводов

• высокое содержание белка и углеводов

  Пациентам с ХП рекомендуется дробный прием пищи с высоким содержанием белков и углеводов с целью улучшения процессов всасывания питательных веществ и восполнения дефицита нутриентов. Степень ограничения жиров зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности заместительной ферментной терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: заместительную ферментную терапию

• заместительную ферментную терапию

  Заместительная ферментная терапия.
  
  Целью заместительной терапии является обеспечение возможности пациенту принимать, переваривать и усваивать нормальное количество основных пищевых веществ и микроэлементов. Клинические показания для проведения заместительной ферментной терапии при ХП:
  
  * верифицированная стеаторея;
  * хроническая диарея, полифекалия;
  * нутритивная недостаточность;
  * перенесенный панкреонекроз, тяжелый ХП (кальцификация паренхимы ПЖ или внутрипротоковые кальцинаты в сочетании с расширением ГПП);
  * перенесенные оперативные вмешательства на ПЖ с нарушением нормального пассажа пищи (классическая панкреатодуоденальная резекция, латеральная панкреатикоеюностомия с петлей, выключенной по Ру);
  * состояние после любых хирургических вмешательств на ПЖ с признаками внешнесекреторной недостаточности.
  
  Назначение заместительной терапии ферментными препаратами рекомендуется пациентам с ХП и внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, поскольку они улучшают переваривание и всасывание жиров.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: анальгетиков

• анальгетиков

  Пациентам с интенсивным болевым синдромом при ХП рекомендуется периодическое или курсовое назначение анальгетиков доступным способом введения (напр. парацетамол{asterisk}{asterisk}), или нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (M01A). При неэффективности следует отдавать предпочтение трамадолу{asterisk}{asterisk}. Длительность постоянной анальгетической терапии не должна составлять более 3-х месяцев (с контролем состояния больного, биохимических показателей крови, в первую очередь, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и определение активности гамма-глутамилтрансферазы в крови), после чего необходима переоценка лечебной и/или диагностической тактики.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: формирование псевдокист

• формирование псевдокист

  Осложнения хронического панкреатита.
  
  Приблизительно у 1/3 пациентов с ХП встречаются псевдокисты ПЖ, они могут быть самых разных размеров, чаще бессимптомными, или провоцировать клиническую картину компрессии соседних органов, вызывая боль в верхней половине живота. Спонтанная регрессия псевдокист при ХП возникает реже, чем при остром панкреатите; у пациентов с алкогольным ХП спонтанная регрессия описана в 25,7% случаев, а персистенция без клинических проявлений – в 23%. Риск развития серьезных осложнений при бессимптомном течении хронических псевдокист составляет <10%.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)