Лечебное дело - кейс 23 — задача № 23

Фельдшера вызвали на дом к женщине, 46 лет в связи с острым заболеванием.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Фельдшера вызвали на дом к женщине, 46 лет в связи с острым заболеванием.

Жалобы

На острую боль в правой поясничной области высокой интенсивности, с иррадиацией в правую паховую область, частое мочеиспускание, тошноту. Пациентка отмечает, что моча стала красного цвета.

Анамнез заболевания

Боль возникла внезапно, 20 минут назад. В течение двух лет периодически отмечала кратковременную режущую боль в правой поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника, эпизодически - резь в конце мочеиспускания. +
Лечилась мочегонными травами, за медицинской помощью не обращалась. Ухудшение состояния связывает с интенсивной физической нагрузкой.

Анамнез жизни

Росла и развивалась соответственно возрасту. +
Профессия: бухгалтер. +
Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, Наследственность: у матери – ИБС, у отца- подагра. +
Гинекологический анамнез - беременности 2, роды 2, менопауза с 45 лет. +
Вредные привычки: отрицает. +
Аллергоанамнез: не отягощен. +
Ведет малоподвижный образ жизни, жидкости потребляет в день мало.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести, занимает вынужденное положение согнувшись, держит руку на правой поясничной области. Температура 36,7оС. Рост 170 см, масса тела 92 кг. ИМТ 31,8 кг/м2. Кожные покровы лица бледные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 19 в 1 мин. Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье, площадь 2 см2. Границы относительной сердечной тупости; правая – в 4 межреберье по правому краю грудины, верхняя – по левой срединно-ключичной линии на уровне 3 ребра, левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье, совпадает с верхушечным толчком. Тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 75 в 1 мин, АД 145/90 мм рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, 75 в минуту. Живот умеренно напряжен в правом фланке, отмечается болезненность при пальпации в проекции правой почки. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого положителен с правой стороны. Мочеиспускание частое, моча красного цвета

Результаты лабораторных методов обследования

Общий (клинический) анализ мочи

Показатели	Результат
Цвет	Красный
Прозрачность	непрозрачная
Относительная плотность	1025
Реакция	слабощелочная
Белок	0,033 г/л
Глюкоза	нет
Кетоновые тела	нет
Эпителий:
плоский	3-4 в п/зр
Лейкоциты	2-4 в п/зр
Эритроциты:
измененные
неизмененные	сплошь
Цилиндры:	0
Слизь	нет
Соли	нет
Бактерии	--

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Норма	Ед. изм.
Белок общий	68	63-87	г/л
Креатинин	95	44 - 115	мкмоль/л
Мочевина	5,9	2,5 - 8,3	ммоль/л
Мочевая кислота	430	120 - 430	мкмоль/л.
Холестерин общий	6,7	3,3 - 5, 8	ммоль/л
ЛПНП	4,4	<3 ммоль/л, < 1,8 у больных ИБС	ммоль/л
ЛПВП	1,3	>1,2	ммоль/л
Глюкоза	5,3	3,5 - 6,2	ммоль/л
Гликозилированный гемоглобин	5,3	<6,5	%
Билирубин общий	18	8,49 - 20,58	мкмоль/л
Билирубин прямой	4,4	2,2 - 5,1	мкмоль/л
Триглицериды	2,3	менее 1,7	ммоль/л
Калий	4,8	3,35 - 5,35	ммоль/л
Натрий	143	130 - 155	ммоль/л

Общий (клинический) анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (RBC), {asterisk}1012/л	4,2	м. 4,4-5,0
Гемоглобин (Hb), г/л	121	м. 130-160
Гематокрит (HCT),%	37	м. 39-49
Цветовой показатель (ЦП)	0,86	0,8-1,0
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	81	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	31	26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	34,4	32,0-37,0
Ретикулоциты (RET), ‰	4	2-12
Тромбоциты (PLT), {asterisk}109/л	260	180-320
Лейкоциты (WBC), {asterisk}109/л	11,1	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	2
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	52
47-72	Эозинофилы, %	2
1-5	Базофилы, %	0
0-1	Лимфоциты, %	38
19-37	Моноциты, %	6
2-10	СОЭ, мм/ч	12
м.2-10

Исследование кала на скрытую кровь

Реакция кала на скрытую кровь отрицательная

Определение уровня натрийуретического пептида

105 пг/мл (N- менее 125 пг/мл)

Результаты инструментального метода обследования

Нативная (бесконтрастная) компьютерная томография (КТ) почек и верхних мочевыводящих путей

Визуализируются контуры почек в виде низкоинтенсивных теней, расположенный по обеим сторонам от позвоночника, расположение нормальное. Отмечается умеренное расширение чашечно-лоханочной системы правой почки. В нижней трети правого мочеточника визуализируется конкремент размером 5 мм.

Заключение из исходной задачи