Лечебное дело - кейс 22 — задача № 22
Пациентка Е. 50 лет доставлена на фельдшерско-акушерский пункт с острым заболеванием.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Е. 50 лет доставлена на фельдшерско-акушерский пункт с острым заболеванием.
Жалобы
На головную боль, кашель с мокротой «ржавого цвета», плохое отхождение вязкой мокроты, резкую колющую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле, одышку, выраженную слабость, потливость.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Профессия: доярка.
* Перенесенные заболевания и операции: детскими инфекциями не болела, хронические заболевания отрицает, родов двое.
* Ежегодно прививается от гриппа.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко.
* Аллергический анамнез: не отягощен.
Анамнез заболевания
* Заболела остро 2 дня назад, когда на фоне потрясающего озноба повысилась температура до 38,2℃, появились одышка, кашель и боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно.
* Заболевание связывает с сильным переохлаждением.
* Самостоятельно принимала жаропонижающие, противовирусные препараты (Ингавирин).
* На фоне самолечения одышка усилилась, кашель стал с мокротой «ржавого цвета», со вчерашнего дня стала ощущать боль в грудной клетке, температура повысилась до фебрильных цифр, появилась выраженная слабость, потливость.
* При более детальном сборе анамнеза выяснено, что 1,5 месяца назад пациентка поставила имплантаты зубов, в связи с чем получала профилактическую антибактериальную терапию бета- лактамными антибактериальными препаратами - цефалоспоринами 3 поколения (цефтриаксон) в течении 30 дней.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительно. Вес 60 кг, рост 165 см. Температура 38,6°С.
* При осмотре: отмечается гиперемия правой щеки, герпес на губах, цианоз носогубного треугольника. Грудная клетка правильной формы. При форсированном дыхании правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.
* Перкуторно: справа ниже угла лопатки притупление перкуторного звука.
* При аускультации: справа в подлопаточной области ослабленное везикулярное дыхание, крепитация. Над остальной поверхностью легких перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Число дыхательных движений 22 в минуту.
* Тоны сердца приглушены, ритмичные. Число сердечных сокращений 98 в минуту. Артериальное давление 115/60 мм рт. ст. Периферические отеки отсутствуют.
* Абдоминальной патологии не выявлено.
Результаты лабораторных методов исследования
Клинический анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46,9 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 11,60 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 312 |
| Лимфоциты, 10х9\л | 1,20 - 3,50 | 3,98 |
| Моноциты, 10х9\л | 0,10 - 1,00 | 1,02 |
| Гранулоциты, 10х9\л | 1,20 - 7,00 | 8,9 |
| Нейтрофилы, 10х9\л | 2,04 - 5,80 | 6,2 |
| Эозинофилы, 10х9\л | 0,02 - 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 10х9\л. | 0,00 - 0,07 | 0,03 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 12,3 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 3,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 84,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 95,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 4,5 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,5 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 31 |
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза нижней доли правого легкого на фоне усиленного легочного рисунка. Корни структурны, тяжисты за счет сосудистого компонента. Правый купол диафрагмы приподнят, релаксирован; левый — без особенностей. Сердечная тень обычной конфигурации. В проекции мягких тканей и средостения видимых патологических изменений не прослеживается.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная пневмония (крупозная) с локализацией в нижней доле правого легкого. Средней степени тяжести. ДН II - III
Дополнительная информация
Через 3 дня после назначения антибактериальной терапии у пациентки сохраняется повышение температуры до 39℃, кашель с мокротой, частота дыхательных движений - 22 в минуту; число сердечных сокращений 98 в минуту, артериальное давление 115/60 мм рт.ст. мм рт ст.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови
- клинический анализ крови
Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорную рентгенографию органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях
- обзорную рентгенографию органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений том числе с использованием искусственного интеллекта.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная пневмония (крупозная) с локализацией в нижней доле правого легкого. Средней степени тяжести. ДН II - III
- Внебольничная пневмония (крупозная) с локализацией в нижней доле правого легкого. Средней степени тяжести. ДН II - III
Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания. Для ВП характерны острый кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, которые в большинстве случаев сопровождаются лихорадкой. Пациенты, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам [2]. Развитию ВП может предшествовать поражение верхних дыхательных путей или острый бронхит.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезом
- туберкулезом
ВП приходится дифференцировать более чем с 100 заболеваниями различной этиологии инфекционной и неинфекционной природы, включая инфильтративный туберкулез легких, злокачественные новообразования и метастазы в легочную паренхиму, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), обострение ХОБЛ и БА, декомпенсацию ХСН, лекарственные поражения легких, васкулиты – таблица 13.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _{nbsp}S. pneumoniae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; H. influenzae_
- _{nbsp}S. pneumoniae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; H. influenzae_
Перечень потенциальных возбудителей ВП включает более 100 микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят _S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae_, респираторные вирусы, энтеробактерии, _S. aureus_ и _L. pneumophila_.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: терапию бета-лактамными антибактериальными препаратами
- терапию бета-лактамными антибактериальными препаратами
Факторами риска выявления ПРП являются возраст старше 65 лет, недавняя (<3 мес.) терапия бета-лактамными АБП: пенициллинами и/или другими бета- лактамными АБП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: респираторные фторхинолоны
- респираторные фторхинолоны
Препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии являются β лактамные антибиотики, макролиды или цефалоспорины. Пациент менее 30 дней назад получал цефалоспорины 3 поколения (β-лактамные антибиотики), макролиды оказывают действие на атипичные возбудители и риск развития к ним антибиотикорезистентности в настоящий момент очень высок (у пациента есть факторы риска формирования полирезистентных возбудителей), поэтому предпочтительно выбрать фторхинолоны.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Пациентам с ВП, значимыми сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ рекомендуются в качестве препаратов выбора: амоксициллин+клавулановая кислота**, альтернативы – респираторные фторхинолоны (РХ), цефподоксим или цефдиторен.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неправильный выбор дозы и группы антибактериального препарата, развитие осложнения пневмонии, неправильный диагноз
- неправильный выбор дозы и группы антибактериального препарата, развитие осложнения пневмонии, неправильный диагноз
Дополнительным фактором риска неблагоприятного исхода является злоупотребление алкоголем, позднее обращение пациентов за медицинской помощью и неадекватная стартовая АБТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализации в многопрофильный стационар в отделение терапевтического профиля
- госпитализации в многопрофильный стационар в отделение терапевтического профиля
Всем госпитализированным пациентам с ВП для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ рекомендуется использовать “большие” и “малые” критерии АТО/АОИБ (таблица 11) или шкалу SMART-COP.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5-7
- 5-7
При следовании критериям “достаточности” АБТ длительность ее применения в большинстве случаев не превышает 5-7 дней.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: муколитики
- муколитики
У пациента жалобы на плохое отхождение вязкой мокроты.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Пациенты с ВП могут получать парацетамол** и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, такие как ибупрофен{asterisk}{asterisk} в качестве жаропонижающих ЛС (при лихорадке > 38,50C) или анальгетиков (при наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом), а также ЛС, улучшающие реологию бронхиального секрета (например, амброксол{asterisk}{asterisk}, ацетилцистеин{asterisk}{asterisk}). Однако данная терапия при ВП является симптоматической и не влияет на прогноз.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости ответа на стартовую антибактериальную терапию, выявляемого возбудителя
- возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости ответа на стартовую антибактериальную терапию, выявляемого возбудителя
Оптимальная продолжительность применения АБП системного действия при ВП до настоящего времени не определена и зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ и др.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)