Лечебное дело - кейс 21 — задача № 21

02 ноября на амбулаторный прием в сопровождении мамы обратилась девочка 13 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

02 ноября на амбулаторный прием в сопровождении мамы обратилась девочка 13 лет.

Жалобы

На навязчивый кашель, температуру до 38,00 С, вялость, снижение аппетита.

Анамнез заболевания

Заболела неделю назад. Отмечался подъем температуры до 38°С, насморк, подкашливала. За медицинской помощью не обращались, лечились самостоятельно. Капли в нос, «таблетки от кашля». Отмечалось улучшение состояния. В течении последних двух суток вновь подъём температуры до фебрильных цифр, усилился кашель, малопродуктивный, аппетит снижен, вялая. Температура на фоне жаропонижающих снижается до субфебрильных цифр.

В школе подъём заболеваемости, в классе зафиксирован случай пневмонии.

Анамнез жизни

Девочка от первой, нормально протекавшей беременности. Роды вторые срочные. Росла и развивалась соответственно возрасту. Вакцинирована по календарю. Последняя вакцинация в октябре против гриппа. Против пневмококковой инфекции не вакцинирована. За последний год перенесла острые респираторные заболевания три раза.

Объективный статус

Состояние средней тяжести, за счет симптомов интоксикации- снижение аппетита, кожные покровы бледные, сухие, слизистые бледно – розовые, саливация снижена. Температура 37,40С Девочка правильного телосложения, удовлетворительного питания. Морфофункциональный статус гармоничный. Периферические лимфоузлы не увеличены. Слизистая зева с легкой гиперемией, задняя стенка глотки зернистая. Кашель сухой, малопродуктивный, приступообразный, на вдохе легкая болезненность в левой половине грудной клетки. Перкуторно над легкими легочный звук. Слева в нижних отделах по аксилярным линиям притупление. Над легкими дыхание жесткое. Выслушиваются разнокалиберные сухие и влажные хрипы, больше слева в аксилярной области. Частота дыхания – 30 в минуту. Тоны сердца звучные ритмичные. На верхушке легкий систолический шум. Частота сердечных сокращений 100 в минуту. Живот доступен пальпации, безболезненный. Печень + 1,0 см. из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный оформленный. Мочеиспускание не нарушено.

Проведена пульсоксиметрия SpO2 - 94%.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Наименование (ед.изм.)	Нормы	Результат
Гемоглобин, г\л	120,0 - 140,0	128,0
Гематокрит, %	35,0 - 47,0	46,9
Лейкоциты, 10х9\л	4,00 - 9,00	12,6
Эритроциты, 10х12\л	4,00 - 5,70	4,2
Тромбоциты, 10х9\л	150,0 - 320,0	300,0
Ср.объем эритроцита, фл	80,0 - 97,0	89,1
Ср.содерж.гемоглобина, пг	28,0 - 35,0	30,7
Ср.конц.гемоглобина, г\л	330 - 360	312
Лимфоциты, %	17,0 - 48,0	51,0
Моноциты, %	2,0 - 10,0	3,0
Нейтрофилы, %	48,00 - 78,00	37,5
Эозинофилы,%	0,0 - 6,0	9,0
Базофилы,%	0,0 - 1,0	0,5
СОЭ , мм\ч	2 - 20	31

Определение уровня с-реактивного белка в сыворотке крови

СРБ – 15 мг/л +
(Норма С-реактивного белка в сыворотке крови здорового ребёнка – до 5 мг/л.)

Общий анализ мочи

Цвет- соломенно/желтый; +
Плотность -1028; +
белок (–); +
сахар (–); +
лейкоциты – 2-4 в п/з.; +
эпителий плоский- ед. в п/з

Соскоб на яйца остриц

Без патологии

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография грудной клетки

{nbsp}

На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза в S6 левого легкого на фоне усиленного легочного рисунка. Корни структурны, тяжисты за счет сосудистого компонента. Куполы диафрагмы без особенностей. Сердечная тень обычной конфигурации. В проекции мягких тканей и средостения видимых патологических изменений не прослеживается.

Заключение из исходной задачи