Педиатрия (специалитет)

Подросток мальчик 14 лет на приеме у участкового педиатра

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Подросток мальчик 14 лет на приеме у участкового педиатра

Жалобы

На изжогу, отрыжку кислым, неприятный запах изо рта (чаще натощак), осиплость голоса по утрам

Анамнез заболевания

Периодические изжога и отрыжка беспокоят в течение года. Режим питания и диету подросток не соблюдает. Приемы пищи чаще 2 раза в день, большими порциями. Ест на ночь. Лечение не получал.

Анамнез жизни

* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ 2-3 раза в год
* Наблюдение специалистов: ортопедом по поводу сколиоза грудного отдела позвоночника и плоскостопия
* Наследственность: у отца частая изжога, к специалистам не обращался
* Аллергоанамнез не отягощен.

Объективный статус

Состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие хорошее. Рост 187 см (7 коридор), вес 60 кг (4 коридор). Аппетит сохранен. Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Катаральных явлений со стороны носоглотки нет. Склеры чистые. Лимфатические узлы всех пальпируемых групп единичные, эластичные, безболезненные. Подкожно – жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно. Периферических отеков нет. Тургор тканей удовлетворительный. Костно-мышечная система: область суставов не изменена, движения безболезненные в полном объеме, гипермобильность суставов, нарушение осанки, плоскостопие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 20 в минуту. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. АД 120/60 мм рт. ст. ЧСС - 82 в минуту. Язык обложен белым налетом у корня. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, доступен глубокой пальпации, болезненный высоко в эпигастрии. Пузырные симптомы отрицательные. Печень у края реберной дуги, при пальпации край печени плотно-эластичной консистенции, безболезненный, селезенка не пальпируется. Стул со слов ребенка ежедневный, оформленный, без патологических примесей. Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светлая. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу.

Результаты инструментальных методов обследования

Эзофагогастродуоденоскопия

Пищевод свободно проходим. Слизистые пищевода гиперемированы в нижней трети. «Зубчатая линия» прослеживается неравномерно. Кардия смыкается не полностью, перистальтика вялая.
В желудке немного прозрачного содержимого. Складки обычного калибра, хорошо расправляются воздухом. Слизистые желудка бледно-розовые, блестящие. Привратник округлой формы, перистальтика активная, смыкается полностью.
Луковица 12 п.к. средних размеров, пустая. Слизистые розовые, блестящие. Бульбо-дуоденальный переход проходим свободно. Постлуковичный отдел – складки мелкие, концентрично расположены. Слизистые розового цвета, блестящие. Фатеров сосок по медиальной стенке, конической формы. Желчь на проведение ФЭГДС не выделялась.

УЗИ верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой

В желудке натощак большое количество слизи. Отмечается усиление сосудистого рисунка в области пищевода, желудка и кишечника. При компрессии отмечается рефлюксный заброс содержимого желудка в просвет пищевода.

КТ органов грудной клетки

ИССЛЕДОВАНИЕ: Грудной полости; Доза 1,1 мЗв; Программы исследования 0,6 х 0,6 мм с 2D реконструкцией; Контрастное усиление не проводилось;

ОПИСАНИЕ: Очаговых и инфильтративных изменений в паренхиме легких не выявлено. Легочный рисунок не изменен. Просвет трахеи и главных бронхов свободен. Бронхиальное дерево сформировано правильно. Прослеживаются субсегментарные бронхи.
Листки плевры не утолщены. Жидкость в плевральных полостях не определяется.
Средостение расположено обычно. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены, однородной структуры.;

*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: КТ – данных за патологический процесс в грудной полости не получено.

Ректороманоскопия

Оборудование: жесткий ректоскоп с длиной тубуса 30 см
Положение пациента: коленно-локтевое
PR: сфинктер кишки в тонусе, перианальная зона без видимых изменений, наружные геморроидальные узлы не определяются
Подготовка кишки: хорошая
RRS: Тубус ректоскопа введен на 18-20 см. Просвет кишки сохранен, тонус нормальный, слизистая розовая, блестящая. Анальный проход без видимых изменений, внутренние геморроидальные узлы не определяются.

*Заключение*: На момент осмотра патологии не выявлено.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	Показатель	Результат
Единицы	Эритроциты	4,8
х 1012/л	Гемоглобин	139
г/л	Тромбоциты	345
тыс/мкл	Лейкоциты	8,2
х 109/л (норма до 11,3)	Палочкоядерные	2
%	Сегментоядерные	43
%	Эозинофилы	1
%	Лимфоциты	46
%	Моноциты	8
%	СОЭ	4
мм/ч	===

Заключение из исходной задачи