Психиатрия - кейс 26 — задача № 26
Мужчина 67 лет направлен к психиатру участковым неврологом, пришел в сопровождении жены
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 67 лет направлен к психиатру участковым неврологом, пришел в сопровождении жены
Жалобы
На плохую память, выраженную утомляемость, снижение работоспособности
Анамнез заболевания
Работоспособность существенно снизилась в течение последнего года. Стал обращать внимание на своё здоровье после того, как год назад перенес кратковременный эпизод, когда отмечалась нечеткость речи и легкая асимметрия лица. Наблюдался у невролога, принимал антиагреганты, ницерголин, винпоцетин. На фоне повышения артериального давления часто беспокоили головные боли, головокружение. Сон поверхностный с частыми пробуждениями, часто дремлет днем, может задремать на работе. Состояние резко ухудшается при переменах погоды, заметил, что стал реагировать на «магнитные бури». Перестал надеяться на свою память, всё записывает, во время чтения должен вернуться на несколько страниц назад, чтобы вспомнить суть написанного. Путает имена внуков, невесток. По несколько раз рассказывает родственникам одно и то же. Чувствует неудобство, когда ему говорят, что он это уже рассказывал. Все эти расстройства медленно нарастают. Последний месяц на работе ему стали намекать, что пора уже увольняться. Расстроился и решил полечиться у невролога. Невролог признаков инсульта не обнаружил, направил его к психиатру.
Анамнез жизни
* к психиатру обращается впервые, среди ближайших родственников у психиатра никто не лечился, мать умерла от инсульта, отец от рака кишечника
* женат, имеет троих взрослых сыновей и 5 внуков
* много лет курил, алкоголь употреблял умеренно, год назад по совету невролога бросил курить, прекратил употреблять алкоголь
* с 45 лет наблюдается по поводу гипертонической болезни, постоянно принимает гипотензивные средства и бета-блокаторы, при этом давление иногда повышается до 180/100 мм.рт.ст.
* два года назад обнаружено периодическое повышение уровня глюкозы в крови до 7,5 ммоль/л, на фоне соблюдения диеты уровень глюкозы снизился, но не достиг нормы
Объективный статус
Охотно отвечает на вопросы врача, встревожен своей беспомощностью и нарушениями памяти. Рассказывает о себе многословно, приводит множество несущественных деталей, часто повторяет одну и ту же мысль. Раздражается, когда жена просит его говорить короче, повышает голос, заявляет «я сам знаю, что надо говорить». Вспоминает мать, которая умерла 20 лет назад, при этом на глаза наворачиваются слёзы. По просьбе врача правильно называет текущую дату, но ошибается и говорит, что сейчас 2009 год. Когда его поправляют, расстраивается, начинает плакать, говорит «вот видите, доктор». Пишет медленно, без ошибок, почерк неровный. Правильно располагает стрелки на нарисованном циферблате, однако всё время просит напомнить, какое время он должен изобразить. Счет по Крепелину начинает выполнять правильно, хотя очень медленно, однако быстро устает, начинает путаться, просит прекратить выполнение задания. Из 10 слов после трёх повторений может воспроизвести только 8. Просит о помощи, не хотел бы прекращать работу.
Результаты обследования
Анализ крови общий и биохимический общетерапевтический
| *Наименование* | *Нормы* | *результат* |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 | 144,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 41,8 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 6,3 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 5,09 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 331,0 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 44,8 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 7,1 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 43,5 |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 1,3 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,7 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 6 |
| *Наименование* | *Нормы* | *результат* |
| Белок общий | 57,0-82,0 | 63,2 |
| Глюкоза | 4,1-5,9 | 6,5 |
| Креатинин | 44-115 | 63 |
| Билирубин общий | 3,0-21,0 | 7,9 |
| АСТ | 0-34 | 15 |
| АЛТ | 10-49 | 22 |
| Амилаза | 28-100 | 46,3 |
Электрокардиографическое обследование
Признаки гипертрофии левого желудочка и легкие нарушения внутрисердечной проводимости
Магниторезонансная томография головы
Структуры мозга симметричны, грубых очаговых образований не выявлено, желудочки мозга обычных размеров, выявляются множественные мелкие очаги разряжения в белом и корковом веществе, расширение периваскулярных пространств
Осмотр терапевтом для дачи заключения о соматическом здоровье пациента
АД – 150/100. Пульс – 88 в мин, акцент 2-го тона над аортой. Со стороны органов дыхания и пищеварения нарушений не выявлено.
*Заключение:* гипертоническая болезнь, 2-я стадия. Сахарный диабет 2-го типа I степень
Заключение из исходной задачи
Диагноз
F01.3 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: только при наличии согласия пациента
- только при наличии согласия пациента
Больной контролирует своё поведение, нет свидетельств его опасности для себя и окружающих, способен себя обслуживать, ситуация не носит экстренного характера
Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» № 3185-1 от 2 июля 1992 г. Статья 23.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипотимией и раздражительностью
- гипотимией и раздражительностью
У больного снижено настроение, он легко раздражается, повышает голос, отличается ранимостью
Психиатрический словарь / В.С.Первый и др. – Ростов н/Д: Феникс, 2013
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: умеренными мнестико-интеллектуальными расстройствами
- умеренными мнестико-интеллектуальными расстройствами
Память и способность к пониманию у больного существенно ухудшились, но не утрачены полностью, ядро личности сохранено, имеется критика.
Психиатрический словарь / В.С.Первый и др. – Ростов н/Д: Феникс, 2013
Психиатрия. Национальное руководство (2018), Глава 8
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: органическим
- органическим
Наличие отчетливых мнестико-интеллектуальных расстройств указывает на органическое повреждение мозга
Психиатрия. Национальное руководство (2018), Раздел 14.1.2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: является диффузным
- является диффузным
Нарушение нескольких функций (запоминания, воспроизведения, понимания, счета, контроля эмоций) указывает на диффузный характер поражения мозга
Психиатрия. Национальное руководство (2018), Раздел 14.1.2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лакунарного (дисмнестического) слабоумия
- лакунарного (дисмнестического) слабоумия
Память и способность к пониманию у больного существенно ухудшились, но не утрачены полностью, ядро личности сохранено, имеется критика.
Психиатрический словарь / В.С.Первый и др. – Ростов н/Д: Феникс, 2013 Психиатрия. Национальное руководство (2018), Глава 8
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: осмотр терапевтом для дачи заключения о соматическом здоровье пациента; электрокардиографическое обследование; анализ крови общий и биохимический общетерапевтический; магниторезонансную томографию головы
- осмотр терапевтом для дачи заключения о соматическом здоровье пациента
Это заключение позволяет установить возможную причину психических симптоматических расстройств вследствие соматических заболеваний
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции при других болезнях, классифицированных в других рубриках (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1621н)
Психиатрия. Национальное руководство (2018), Раздел 14.4 - электрокардиографическое обследование
Это обследование позволяет выявить поражения сердечнососудистой системы
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции при других болезнях, классифицированных в других рубриках (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1621н)
Психиатрия. Национальное руководство (2018), Раздел 14.4 - анализ крови общий и биохимический общетерапевтический
Эти анализы позволяют выявить сопутствующие соматические заболевания, в том числе признаки сахарного диабета
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции при других болезнях, классифицированных в других рубриках (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1621н)
28 декабря 2012: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1621н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции при других болезнях, классифицированных в других рубриках"
Психиатрия. Национальное руководство (2018), Раздел 14.4 - магниторезонансную томографию головы
Это обследование позволяет исключить грубые очаговые поражения мозга и опухоли
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции при других болезнях, классифицированных в других рубриках (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1621н)
Психиатрия. Национальное руководство (2018), Раздел 14.4
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: соматогенным
- соматогенным
Развитие заболевания происходит в тесной связи с течением гипертонической болезни и сахарного диабета
Психиатрия: Руководство для врачей. В двух томах/ Под ред. А.С.Тиганова – ОАО «Издательство «Медицина», 2012. – Глава 16.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: F01.3 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция
- F01.3 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция
Присутствуют неравномерное поражение высших корковых функций, когда некоторые из них нарушены, а другие относительно сохранены. Имеются клинические данные о наличии множественного очагового поражения мозга.
Психиатрия. Национальное руководство (2018), Раздел 14.4
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ноотропные препараты и средства, улучшающие кровоснабжение мозга
- ноотропные препараты и средства, улучшающие кровоснабжение мозга
Ноотропные и сосудорасширяющие средства являются препаратами первого ряда при сосудистой деменции
Психиатрия. Национальное руководство (2018), Раздел 14.4
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мемантина и экстракта листьев Гингко билоба
- мемантина и экстракта листьев Гингко билоба
Эти препараты обладают ноотропным действием
Психиатрия. Национальное руководство (2018), Раздел 14.4
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: волнообразно прогредиентно
- волнообразно прогредиентно
Для сосудистых поражений головного мозга довольно характерно волнообразное течение и резкие декомпенсации после инсульта.
Психиатрия: Руководство для врачей. В двух томах/ Под ред. А.С.Тиганова – ОАО «Издательство «Медицина», 2012. – Глава 16.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)