Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 807 — задача № 807

Правильный ответ: амбулаторных условиях

• амбулаторных условиях

  Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечениярекомендуетсяиспользовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогнозарекомендуетсяиспользовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT [83-87].
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 4)
  
  Комментарии:Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт. ст. или диастолического ≤ 60 мм рт. ст.; 5) возраст пациента ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов (Приложение) [_83_]. CRB- 65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины [_83_].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: клинический анализ крови

• клинический анализ крови

  Всем пациентам с ВПрекомендуетсявыполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [1].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии:Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз >10-12х109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4х109/л, тромбоцитопения <100х1012/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП [_2_,_32_,_47_,_173_].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: рентгенографию органов грудной полости

• рентгенографию органов грудной полости

  Всем пациентам с подозрением на ВПрекомендуетсяобзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений [1,59,263].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Пневмония

• Пневмония

  Критерии установления диагноза/состояния:
  
  * Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих [1,2]:
  
  * остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0> 38,0°С);
  
  * кашель с мокротой;
  
  * физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
  
  * лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: не требуется, поскольку не влияет на выбор стартовой терапии

• не требуется, поскольку не влияет на выбор стартовой терапии

  Амбулаторным пациентам с ВП микробиологические исследования не рекомендуются для рутинной диагностики [1].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии:В данной группе пациентов исследования, направленные на верификацию этиологического диагноза при ВП недостаточно информативны. Их проведение целесообразно у отдельных категорий пациентов, например, при неэффективности стартовой терапии, подозрении на инфицирование конкретным возбудителем c учетом клинических, эпидемиологических факторов риска) [_19_,_180_].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: наличие хронических сопутствующих заболеваний

• наличие хронических сопутствующих заболеваний

  Стартовую АБТ ВПрекомендуетсяназначать эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР –таблица 6[108,109].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Комментарии:Метаанализ и систематический обзор РКИ, сравнивавший АБП системного действия разных классов: макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины и пенициллины у амбулаторных пациентов не выявили существенных различий между ними по эффективности и безопасности [_108_,_109_]. Стратификация пациентов и рекомендации по выбору АБП системного действия в большей степени отражают национальные эпидемиологические данные АБР ключевых возбудителей, их потенциальное экологическое влияние, а также учитывают затратную эффективность ЛС в конкретной стране [_1_,_11_,_12_,_22_,_59_,_110_,_192_].
  
  Среди амбулаторных пациентов с ВП выделяют 2 группы. В первую группу включены пациенты без хронических сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 мес. АБП системного действия ≥ 2 дней и не имеющие других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ: пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней. Во вторую группу включены пациенты с ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, СД, ХСН, хроническая болезнь почек (ХБП) с снижением скорости клубочковой фильтрации, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшие за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и/или имеющие других факторы риска инфицирования редкими и/или ПРВ, которые указаны выше.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пероральной

• пероральной

  Амбулаторным пациентам с установленным диагнозом ВПрекомендуетсяназначение пероральных лекарственных форм (ЛФ) АБП системного действия с высокой биодоступностью с целью уменьшения риска осложнений и сокращения затрат [108].
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: амоксициллина

• амоксициллина

  Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВрекомендуетсяв качестве препарата выбора: амоксициллин{asterisk}{asterisk}, альтернативы – макролиды (азитромицин{asterisk}{asterisk}, кларитромицин{asterisk}{asterisk}) [108,109].
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Комментарии:Амоксициллин{asterisk}{asterisk} сохраняет высокую активность в отношении ключевого возбудителя ВП в данной группе пациентов – S. pneumoniae, частота выделения нечувствительных к нему изолятов H. influenzae в РФ остается также невысокой [_20_-_21_]. Несмотря на то, что амоксициллин in vitro не перекрывает весь спектр потенциальных возбудителей ВП (в частности, не действуют на M. pneumoniae и C. pneumoniae), в РКИ они не уступали по эффективности макролидам и респираторным фторхинолонам [_109_].
  
  В связи с быстрым и существенным ростом устойчивости S. pneumoniae к макролидам в РФ их назначение в качестве препаратов первого ряда не рекомендуется ввиду риска клинических неудач [_96_,_111_]. Макролиды (азитромицин{asterisk}{asterisk}, кларитромицин{asterisk}{asterisk}) могут применяться при невозможности назначить амоксициллин (индивидуальная непереносимость, аллергические реакции немедленного типа на бета-лактамные АБП: пенициллины и другие бета-лактамные АБП в анамнезе). Их использование может также рассматриваться при наличии клинических/эпидемиологических данных, которые с высокой степенью вероятности свидетельствуют о ВП, вызванной M. pneumoniae или C. pneumoniae [_1_,_22_,_59_,_110_].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 48-72

• 48-72

  Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечениярекомендуетсяоценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации [1,59].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии:Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП [_1_,_2_,_93_,_193_].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: _S. epidermidis_

• _S. epidermidis_

  Для некоторых микроорганизмов (S. viridans, S. epidermidisи другие коагулаза- негативные стафилококки,Enterococcusspp.,Neisseriaspp.,Candidaspp.) нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты с высокой степенью вероятности свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей [19]. Необходимо отметить тот факт, что, несмотря на расширение возможностей для микробиологической диагностики, примерно у половины пациентов с ВП этиологический диагноз остается неустановленным.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 90

• 90

  При SрО2< 90% или PaО2в артериальной крови < 60 мм рт. ст. в качестве терапии первой линиирекомендованопроведение стандартной оксигенотерапии [132].
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 92-96

• 92-96

  При проведении респираторной поддержки больным ВП рекомендуется поддерживать целевые значения SрO2=92-96% и PaO2=65-80 мм рт. ст. (для пациентов с ХОБЛ и другими хроническими респираторными заболеваниями – SрO2=88-92% и PaO2=55-80 мм рт. ст.) для уменьшения летальности [131,132].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)