Нефрология - кейс 174 — задача № 174
Больная 18 лет госпитализирована в отделение нефрологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 18 лет госпитализирована в отделение нефрологии.
Жалобы
на
* неприятные ощущения в поясничной области справа, тянущего характера,
* учащенное болезненное мочеиспускание,
* повышение температуры тела до 37,7-38,0°С с ознобом.
Анамнез заболевания
Три дня назад, после переохлаждения (каталась на коньках), отметила появление учащенного болезненного мочеиспускания, выделение мутной мочи с неприятным запахом. Вчера отметила повышение температуры тела до 38,0°С с ознобом, тянущие боли в поясничной области справа.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: хронический тонзиллит с обострениями 2-3 раза в год (лечение – самостоятельное).
* Наследственность: артериальная гипертензия у бабки по материнской линии, у деда по отцовской линии язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
* Гинекологический анамнез: беременность – 0, роды – 0. Половая жизнь с 18 лет, один постоянный партнер.
* Вредные привычки: не курит, употребление алкоголя отрицает.
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 38,5°С. Рост 168 см, масса тела 60 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. ЧД 16 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. ЧСС – 70 уд.вмин., АД – 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка перкуторно не увеличены, не пальпируются. Мочеиспускание свободное, болезненное, моча мутная. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| *Параметр* | *Значение* |
| количество | 130 мл |
| цвет | желтый |
| прозрачность | мутная |
| реакция | сл. щелочная |
| Удельная плотность | *1010* |
| белок | *0,2 г/л* |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | *сплошь в поле зрения* |
| эритроциты | *5-7 в поле зрения* |
| цилиндры | лейкоцитарные |
| эпителий | клетки почечного эпителия |
| бактерии | *много* |
| слизь | немного |
| соли | фосфаты в небольшом количестве |
Общий анализ крови
| *Наименование* | *Результат* | *Референсные значения* | *Единицы измерения* |
| Гемоглобин | 128,2 | 120,0 - 150,0 | г/л |
| Гематокрит | 39,44 | 35,0 - 47,0 | % |
| Эритроциты | 4,46 | 4,00 - 5,70 | млн/мкл |
| Ср.объем эритроцита | 88 | 80,0 - 97,0 | фл |
| Ср.содерж.гемоглобина в эритроците | 30,13 | 28,0 - 35,0 | пг |
| Ср.конц.гемоглобина в эритроците | 340 | 330 - 360 | г/л |
| Тромбоциты | 194 | 150,0 - 320,0 | тыс/мкл |
| Лейкоциты | *13* | 4,00 - 9,00 | тыс/мкл |
| Лимфоциты абс. | 2,47 | 1,20 - 3,50 | тыс/мкл |
| Моноциты абс. | 0,36 | 0,10 - 1,00 | тыс/мкл |
| Нейтрофилы абс. | *10,14* | 2,04 - 5,80 | тыс/мкл |
| Эозинофилы абс. | 0,03 | 0,02 - 0,30 | тыс/мкл |
| Базофилы абс. | 0,00 | 0,00 - 0,07 | тыс/мкл |
| Лимфоциты | 19 | 19-37 | % |
| Моноциты | 2,8 | 3-12 | % |
| Нейтрофилы | *78* | 47,00 - 72,00 | % |
| юные | 1 | 0-1 | % |
| п/я | *7* | 2-5 | % |
| с/я | *70* | 55-68 | % |
| Эозинофилы | 0,2 | 0,0 - 6,0 | % |
| Базофилы | 0,0 | 0,0 - 1,0 | % |
| СОЭ по Панченкову | *40* | 2 - 20 | мм/час |
Общий анализ крови
Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам
| *Показатель* | *Результат* | *Референсные значения* |
| Выделенные микроорганизмы | E.coli 10*8 кое/мл | < 10*4 кое/мл |
| *Чувствительность к антибактериальным препаратам* | Оксациллин | I |
| S – чувствителен | Амоксициллин | I |
| Ампициллин | I | |
| Цефазолин | R | |
| Цефатоксим | S | |
| Левофлоксацин | R | |
| Ципрофлоксацин | R | |
| Офлоксацин | S | |
| Кларитромицин | I | |
| Азитромицин | I |
*Бактериологический посев мочи (получен через 4 дня)*
Биохимический анализ крови
| Параметр | Результат | Референсные значения | Единицы измерения |
| Общий белок | 62 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 38 | 35 - 50 | г/л |
| Мочевина | 5,0 | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 80 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 4,2 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 2,2 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 10,1 | 3,0 - 17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 1,6 | 0,0 - 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 17 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 22 | 15 - 37 | Ед/л |
| ЛДГ | 438 | 240-480 | Ед/л |
| КФК | 53,8 | 38-174 | Ед/л |
| СРБ | *9* | 0 - 5 | мг/л |
| Железо | 80 | 40-160 | мкг/дл |
| Трансферрин | 320 | 220-440 | мг/дл |
| % насыщ. железом | 42 | 20-55 | % |
| рСКФ (CKD-EPI) | *93* | > 90 | мл/мин |
Иммунологический анализ крови с определением активности комплемента
| *Показатель* | *Результат* | *Единицы* | *Референсные значения* |
| С3 | 1,25 | г/л | Женщины: |
| С4 | 0,32 | г/л | Женщины: |
| СН50 | 89 Ед/мл | Ед/мл | 42-129 Ед/мл |
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ почек и мочевого пузыря
УЗИ почек и мочевого пузыря
Правая почка: контуры ровные, четкие, размер 110х50 мм, толщина паренхимы 22 мм (норма до 20 мм), эхогенность паренхимы неравномерно снижена. Кортико-медуллярная дифференцировка созранена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкрементов нет. Подвижность почки при дыхании снижена.
Левая почка: контуры ровные, четкие, размер 109х48 мм, толщина паренхимы 18 мм, эхогенность паренхимы не изменена. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкрементов нет.
Мочевой пузырьсимметричной округлой формы, контуры ровные, V мочи 300 мл, стенка незначительно утолщена, толщина 5,1 мм, внутренняя поверхность её гладкая. Моча поступает из устьев правого и левого мочеточников. Содержимое мочевого пузыря неоднородное, определяться взвесь. Остаточной мочи 20 мл.
*Заключение*
При проведении УЗИ почек выявлено утолщение паренхимы правой почки с неоднородной эхогенностью. Патологических изменений в левой почке не обнаружено.
Незначительное утолщение стенки мочевого пузыря. Конкременты не обнаружены. Признаков обструкции мочевыводящих путей нет. Эхо-признаки острого воспаления в правой почке и мочевом пузыре.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый необструктивный пиелонефрит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам; общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови
- бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам
Рекомендуется всем пациентам выполнение бактериологического исследования мочи с определением чувствительности к антибиотикам для выявления возбудителя и назначения адекватной антибактериальной терапии. Особое значение данный анализ приобретает при неэффективности проводимой терапии.
Бактериурию более 10×4 КОЕ/мл при остром пиелонефрите рекомендуется считать клинически значимой. В 80% случаев возбудителем является E. Coli (штаммы, имеющие дополнительные факторы вирулентности, особенно P. pili). Другими уропатогенами, особенно в случаях наличия госпитальной микрофлоры, могут быть Klebsiella spp., Proteus spp. и Pseudomonas spp. В качестве возбудителя заболевания нельзя исключать и грамположительную флору (Enterococcus spp. и др.).
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.
(1)
Глава «Острый пиелонефрит» стр. 478. - общий анализ крови
Всем пациентам при первичной диагностике острого пиелонефрита рекомендуется выполнение клинического анализа крови для уточнения активности воспалительного процесса. Клинический анализ крови позволит выявить гематологические признаки острого пиелонефрита - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.
(1)
Глава «Острый пиелонефрит» стр.478. - общий анализ мочи
Всем пациентам с подозрением на острый пиелонефрит рекомендуется выполнение общего анализа мочи. Общий анализ мочи позволяет выявить повышение количества лейкоцитов (в большинстве случаев - нейтрофилов) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут) и микрогематурия, щелочная реакция мочи.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.
(1) - биохимический анализ крови
Всем пациентам при первичной диагностике острого пиелонефрита рекомендуется выполнение биохимического анализа крови (определение уровня глюкозы, креатинина, С-реактивного белка в сыворотке крови) для уточнения активности воспалительного процесса, функционального состояния почек, наличия предрасполагающих к инфекции факторов.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.
(1)
Глава «Острый пиелонефрит» стр. 478.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ почек и мочевого пузыря
- УЗИ почек и мочевого пузыря
УЗИ почек позволяет уточнить месторасположение обеих почек, их форму, структуру и размеры, а также оценить состояние уродинамики. При остром пиелонефрите плотность почек неравномерно снижена из-за очагового воспаления ткани почек. Снижение подвижности почки в сочетании с её увеличением - важный ультразвуковой признак острого пиелонефрита. Кроме того, может наблюдаться увеличение толщины паренхимы вследствие ее отека. Расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) свидетельствует в пользу обструктивного характера заболевания.
УЗИ картина при циститах характеризуется утолщением стенки, более 5 мм. Содержимое мочевого пузыря может быть неоднородным – определяться взвесь или осадок.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.
(1)
Глава «Острый пиелонефрит» стр.475-477.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый необструктивный пиелонефрит
- Острый необструктивный пиелонефрит
Диагноз острого необструктивного пиелонефрита установлен на основании жалоб (боли в поясничной области справа, повышение температуры тела, ознобы, болезненное мочеиспускание), данных физикального обследования (положительный симптом поколачивания по поясничной области, лихорадка), данных лабораторного (лейкоцитурия, бактериурия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ) и инструментального обследований (уменьшение подвижности правой почки при УЗИ и экскреторной урографии, неравномерное снижение эхогенности правой почки при УЗИ, отсутствие признаков обструкции при УЗИ).
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.
(1)
Глава «Острый пиелонефрит» стр.475.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствие признаков нарушения оттока мочи по данным УЗИ
- отсутствие признаков нарушения оттока мочи по данным УЗИ
Первичный острый пиелонефрит развивается в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей).
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.
(1)
Глава «Острый пиелонефрит» стр. 475.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерной томографии почек с в/венным контрастированием
- компьютерной томографии почек с в/венным контрастированием
Больным с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или при рецидиве в течение 2 недель, показано повторное бактериологическое исследование мочи, выполнение УЗИ, компьютерной томографиии или нефросцинтиграфии.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.
(1)
Глава «Острый пиелонефрит» стр. 484.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коррекции антибактериальной терапии по результатам бактериологического анализа мочи
- коррекции антибактериальной терапии по результатам бактериологического анализа мочи
При отсутствии анатомо-функциональных изменений мочевыводящих путей у пациентов с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или рецидива в течение 2 недель, рекомендуется назначение альтернативной терапии, основанной на результатах бактериологического исследования.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.
(1)
Глава «Острый пиелонефрит» стр. 484.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7-10 дней
- 7-10 дней
У данной пациентки острый неосложнённый пиелонефрит нетяжелого течения, соответственно продолжительность курса антибактериальной терапии должна составлять 7-10 дней.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.
(1)
Глава «Острый пиелонефрит» стр. 482.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2000-2500 мл/сут
- 2000-2500 мл/сут
При остром пиелонефрите и восстановленном пассаже мочи пациентам рекомендуется поддерживать достаточный диуреза. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут.
Рекомендуется всем пациентам с острым пиелонефритом применение мочегонных сборов, отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник, толокнянка).
Не рекомендуется назначение пациентам обильного питья или значительныx по объёму инфузий при сопутствующей застойной сердечной недостаточности, высокой артериальной гипертензии.
Комментарии: При нарушении углеводного обмена выпиваемая жидкость не должна содержать сахар.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.
(1)
Глава «Острый пиелонефрит» стр. 480.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клюквенный или брусничный морс
- клюквенный или брусничный морс
Пациентам с острым пиелонефритом рекомендуется применение мочегонных сборов, отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник, толокнянка).
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.
(1)
Глава «Острый пиелонефрит» стр. 480.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нормализация температуры, клинического анализа мочи и крови
- нормализация температуры, клинического анализа мочи и крови
Показания к выписке пациента из стационара:
Нормализация температуры; нормализация клинического анализа крови; снижение степени выраженности лейкоцитурии; отсутствие нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Острый пиелонефрит, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: восстановление пассажа мочи
- восстановление пассажа мочи
При остром пиелонефрите начало антибактериальной терапии до ликвидации обструкции ассоциировано с повышенным риском развития бактериального шока.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диагностические и лечебные эндоскопические вмешательства
- диагностические и лечебные эндоскопические вмешательства
В последние годы резко возросла роль госпитальных (нозокомиальных) штаммов микроорганизмов в качестве возбудителей пиелонефрита. Эндоскопические вмешательства как лечебного, так и диагностического плана открывают так называемые «входные ворота» инфекции. Мочевая инфекция, обусловленная эндоскопическими операциями и катетеризацией мочевого пузыря, составляет от 30 до 50 % случаев всех госпитальных инфекций.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Острый пиелонефрит, 2019 г.
(1)
Глава «Острый пиелонефрит» стр. 480.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)