Нефрология - кейс 175 — задача № 175
Больная 32 лет, стюардесса, госпитализирована в отделение нефрологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 32 лет, стюардесса, госпитализирована в отделение нефрологии.
Жалобы
Изменение вида мочи (мутная, темная), чаще после ОРВИ, повышенную утомляемость, эпизоды повышения артериального давления (АД).
Анамнез заболевания
В течение 2,5 лет работает стюардессой, регулярно проходит диспансеризацию – анализы мочи, крови, функция почек были в норме, артериальная давление (АД) измеряется перед каждым рейсом – артериальной гипертонии (АГ) не было.
Год назад весь экипаж перенес вирусную инфекцию с температурой до 38,0 градусов, катаральными и кишечными явлениями, коньюктивитом. На высоте лихорадки отметила изменение вида мочи (мутная, красноватого оттенка), повышение давления до 140/90 мм рт. ст., пастозность век. При амбулаторном обследовании – в анализах мочи белок 0,3-0,5 г/дл, эритроциты сплошь, лейкоциты до 5 в поле зрения, впервые выявлена умеренная гиперкреатининемия 120 мкмоль/л. Эти изменения сохранялись и не на высоте лихорадки. Рентгенография легких – без патологии. Терапевтом назначен амоксиклав, который принимала в течение 10 дней с эффектом. В контрольных анализах белка не выявлено, сохранялись лишь единичные эритроциты. В течение 1 месяца находилась на больничном, самочувствие оставалось удовлетворительным, эритроциты не выявлялись. Вернулась к работе, однако через несколько месяцев при очередной ОРВИ вновь наблюдался эпизод темной мочи и незначительное повышение АД 130/85 мм.рт.ст., прошедшие самостоятельно, к врачам не обращалась, боясь лишиться работы. При очередной диспасеризации выявлена протеинурия, эритроцитурия. Направлена на госпитализацию в отделение нефрологии для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности продолжения профессиональной деятельности.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: хронический тонзиллит с частыми обострениями, тонзилэктомия в 20 лет.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: курит по 0,5 пачки сигарет в сутки, алкоголем не злоупотребляет
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 60 кг, рост 170 см. Температура тела 36,60С. Кожные покровы бледные, чистые. Отеков нет. Суставы не изменены. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 78 в мин, АД 125/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется, перкуторно размеры нормальные. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице безболезненное. Мочеиспускание безболезненное.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
| количество | 140 мл |
| цвет | соломенно-желтый |
| прозрачность | неполная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1018 |
| белок | 0,33 г/л |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
| эритроциты | {nbsp} |
| цилиндры | 2-3 в поле зрения |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | отсутствуют |
У пациентки выявлен мочевой синдром - небольшая протеинурия, эритроцитурия измененными эритроцитами, эритроцитарные цилиндры
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
| Общий белок | 62 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 40 | 35 - 50 | г/л |
| Мочевина | 4,8 | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 100 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 4,7 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 1,0 | 0,20 - 1,70 | ммол/л |
| Билирубин общий | 15,9 | 3,0 - 17,0 | ммол/л |
| Билирубин прямой | 2,7 | 0,0 - 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 34 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 28 | 15 - 37 | Ед/л |
| Мочевая кислота | 300 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Глюкоза | 4,9 | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| рСКФ (по CKD-EPI) | 64 мл/мин/1,73м2 |
У пациентки незначительно снижена фильтрационная функции почек (ХБП С2).
Анализ мочи по Нечипоренко
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| эритроциты | 15000 клет. в 1 мл | 1000 клет. в 1 мл |
| лейкоциты | 750 в 1 мл | 2000 клет. в 1 мл |
| цилиндры | | | эритроцитарные |
| 22 в 1 мл | 0 – 20 Ед/мл |
Клинический анализ крови
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 | 115,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 35,7 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 7,6 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 5,0 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 240 тыс. |
| Ср.объем эритроцита | 80,0 - 97,0 | 82,0 |
| Ср.содерж.гемоглобина | 28,0 - 35,0 | 29,0 |
| Ср.конц.гемоглобина | 330 - 360 | 330 |
| Лимфоциты абс. | 1,20 - 3,50 | 2,66 |
| Моноциты абс. | 0,10 - 1,00 | 0,32 |
| Гранулоциты абс. | 1,20 - 7,00 | |
| Нейтрофилы абс. | 2,04 - 5,80 | 3,29 |
| Эозинофилы абс. | 0,02 - 0,30 | 0,22 |
| Базофилы абс. | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 46,1 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Гранулоциты | 42,00 - 80,00 | |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 55,90 |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 4,1 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 18 |
Клинический анализ крови без особенностей
Посев мочи
Роста микрофлоры не обнаружено
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
_УЗИ почек._ Почки типично расположены. Контуры почек ровные, четкие. Правая почка 118х70мм, положение и форма типичные, паренхима толщиной 19 мм, однородная, нормальной эхогенности. ЧЛС не расширена. Левая почка 119х75 мм, положение и форма типичные, паренхима толщиной 18мм, однородная, нормальной эхогенности, ЧЛС не расширена. Кортико-медуллярная дифференциация слоев сохранна. Конкременты и кисты не выявлены. Кровоток симметричный, не обеднен.
_УЗИ мочевого пузыря_: Положение типичное, контуры ровные, толщина стенки нормальная. Камней, объёмных образований нет. Остаточной мочи нет.
*Заключение:* почки, мочевой пузырь без особенностей.
Биопсия почки
_Гистологическое исследование биоптата почки_.
Биоптат почки представлен корковым слоем, 30 клубочков. Световая микроскопия:Проведены окраски: гематоксилин-эозин, ШИК-реакция, трихром по Массону. Склерозированных клубочков нет. Стенки капилляров не утолщены, одноконтурные. Диффузная пролиферация мезангия, расширение внеклеточного матрикса. В отдельных клубочках интракапиллярная пролиферация. Единичная синехия с капсулой. Эпителий канальцев в состоянии белковой и жировой дистрофии, атрофия канальцев, занимающая менее 5 % площади паренхимы. Артерии и артериолы – без особенностей. Амилоида не найдено.
При иммунофлюоресцентном исследовании: диффузно мелкогранулярное свечение IgА{plus}{plus} и C3{plus}{plus} в зоне мезангия и вдоль капиллярных петель. Свечения IgG, IgM, C1q не выявлено
*Заключение*: Иммуноглобулин А нефропатия.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; анализ мочи по Нечипоренко; клинический анализ крови; общий анализ мочи
- биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови позволяет выявить наличие/отсутствие признаков нефротического синдрома (гипопротеинемии, гипоальбуминемии, гиперхолестеринемии), оценить функцию почек по концентрации креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI, выявить метаболические нарушения.
* _Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, стр.51_
* _Нефрология. Учебное пособие под редакцией Е.М.Шилова. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2007г. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7 «Методы обследования нефрологического больного» стр.98_ - анализ мочи по Нечипоренко
Анализ мочи по Нечипоренко позволяет более точно, чем в разовой порции мочи, оценить выраженность осадка - содержание лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров.
* _Национальное руководство «Нефрология» под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, стр.51_
* _Нефрология. Учебное пособие под редакцией Е.М.Шилова. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2007г. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7 «Методы обследования нефрологического больного» стр.98_ - клинический анализ крови
Клинический анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина, тромбоцитов, форменных элементов, СОЭ, что необходимо для определения активности основного заболевания и поражения почек
* _Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, стр.51_
* _Нефрология. Учебное пособие под редакцией Е.М.Шилова. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2007г. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7 «Методы обследования нефрологического больного» стр.98_ - общий анализ мочи
Общий анализ мочи позволяет выявить наличие/отсутствие белка, глюкозы, оценить осадок (эритроциты, лейкоциты, цилиндры, кристаллы). Данное исследование является необходимым для оценки поражения почек.
* _Национальное руководство «Нефрология» под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, стр.51_
* _Нефрология. Учебное пособие под редакцией Е.М.Шилова. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2007г. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7 «Методы обследования нефрологического больного» стр.98_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биопсия почки; ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
- биопсия почки
Показания к биопсии почек у данной пациентки – 2 эпизода остронефритического синдрома, сохраняющееся умеренное снижение функции почек. Для уточнения морфологического варианта поражения почек, определения тактики ведения и оценки прогноза показана биопсия почки.
* _Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2,стр.51_
* _Нефрология. Учебное пособие под редакцией Е.М.Шилова. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2007г. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7 «Методы обследования нефрологического больного» стр.98_ - ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза. УЗИ мочевого пузыря позволяет исключить/подтвердить наличие воспаления, камней, обьёмных образований, что важно для уточнения природы эритроцитурии.
* _Национальное руководство «Нефрология» под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2,стр.51_
* _Нефрология. Учебное пособие под редакцией Е.М.Шилова. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2007г. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7 «Методы обследования нефрологического больного» стр.98_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отложений иммуноглобулина А в ткани почки при иммунофлюо-ресцентном исследовании
- отложений иммуноглобулина А в ткани почки при иммунофлюо-ресцентном исследовании
Иммунофлюоресцентное исследование ткани почки – основа диагностики иммуноглобулина А нефропатии. Выявляют депозиты иммуноглобулина А в сочетании с С3 комплементом в мезангии и в капиллярных стенках клубочков.
* _Клинические рекомендации «Нефрология» под ред. Шилова Е.М., Смирнова А.В., Козловской Н.Л. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2016 г, , ISBN 978-5-9704-3714-8, стр. 175_
* _Клинические рекомендации по диагностике и лечению иммуноглобулин А нефропатии» 2014 г. Раздел «Морфологические критерии IgA-нефропатии». Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исключении вторичного характера заболевания
- исключении вторичного характера заболевания
Клинические и морфологические проявления IgA-нефропатии не различаются при идиопатическом и вторичном вариантах заболевания, в этой связи дифференциальная диагностика этих форм должна базироваться на исключении всех возможных вторичных причин заболевания.
* _Клинические рекомендации «Нефрология» под ред. Шилова Е.М., Смирнова А.В., Козловской Н.Л. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2016 г, , ISBN 978-5-9704-3714-8, стр. 175_
* _Клинические рекомендации по диагностике и лечению иммуноглобулин А нефропатии» 2014 г. Раздел «Дифференциальная диагностика». Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прогрессирования
- прогрессирования
Тактика лечения больных иммуноглобулин A основывается на оценке риска прогрессирования с помощью клинико-лабораторных и морфологических критериев.
* _Клинические рекомендации «Нефрология» под ред. Шилова Е.М., Смирнова А.В., Козловской Н.Л. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2016 г, ISBN 978-5-9704-3714-8, стр. 175_
* _Клинические рекомендации по диагностике и лечению иммуноглобулин А нефропатии» 2014 г. Раздел «Лечение». Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкого риска прогрессирования
- низкого риска прогрессирования
Стратификация групп риска больных иммуноглобулин A нефропатией:
* Низкий риск имеют пациенты без протеинурии или с протеинурией < 0,5 г/сут, нормальным артериальным давлением, нормальной СКФ.
* Умеренный риск: имеют пациенты с протеинурией> 0,5-1 г/сут и сохранной функцией почек и/или с умеренно сниженной СКФ (но не < 50 мл/мин/1,73 м2) и/или с артериальной гипертонией.
* Высокий риски меют пациенты с протеинурией > 3 г/сут и/или с СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2, пациенты с быстропрогрессирующим гломерулонефритом.
{nbsp}
. _Клинические рекомендации «Нефрология» под ред. Шилова Е.М., Смирнова А.В., Козловской Н.Л. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2016 г, , ISBN 978-5-9704-3714-8, стр. 175_
. _Клинические рекомендации по диагностике и лечению иммуноглобулин А нефропатии» 2014 г. Раздел «Лечение». Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России_
Пациентка имеет низкий риск прогрессирования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкого риска прогрессирования
- низкого риска прогрессирования
В биоптате почки пациентки отсутствуют сегментарный и глобальный гломерулосклероз, нет тубулярной атрофии и интерстициального фиброза, не выявлены фиброзные полулуния, отсутствуют зоны мезангиолизиса, что позволяет отнести данную нефропатию к группе низкого риска прогрессирования.
. _Клинические рекомендации «Нефрология» под ред. Шилова Е.М., Смирнова А.В., Козловской Н.Л. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2016 г, , ISBN 978-5-9704-3714-8, стр. 175_
. _Клинические рекомендации по диагностике и лечению иммуноглобулин А нефропатии» 2014 г. Раздел «Лечение». Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наблюдении за уровнем протеинурии, креатинина, артериального давления для своевременного выявления показаний к началу терапии
- наблюдении за уровнем протеинурии, креатинина, артериального давления для своевременного выявления показаний к началу терапии
Больным с изолированной гематурией, а также с сочетанием гематурии с протеинурией <0,5 г/сутки, нормальным креатинином/CКФ и отсутствием артериальной гипертензии, лечение не показано. Эти пациенты должны находиться под наблюдением нефролога и один раз в 6-12 месяцев проходить обследование с оценкой протеинурии, уровня креатинина/СКФ, артериального давления для своевременного выявления показаний к началу активной терапии.
В биоптате почки пациентки отсутствуют сегментарный и глобальный гломерулосклероз, нет тубулярной атрофии и интерстициального фиброза, не выявлены фиброзные полулуния, отсутствуют зоны мезангиолизиса, что позволяет отнести данную нефропатию к группе низкого риска прогрессирования.
. _Клинические рекомендации «Нефрология» под ред. Шилова Е.М., Смирнова А.В., Козловской Н.Л. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2016 г, , ISBN 978-5-9704-3714-8, стр. 175_
. _Клинические рекомендации по диагностике и лечению иммуноглобулин А нефропатии» 2014 г. Раздел «Лечение». Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: персистирующая протеинурия >1 г/сутки, ухудшение функции почек
- персистирующая протеинурия >1 г/сутки, ухудшение функции почек
У пациентов с иммуноглобулин А нефропатией иммуносупрессивная терапия проводится при :
* персистирующей ПУ >1 г/сут (несмотря на 3-6 месячное оптимальное поддерживающее лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина, адекватный контроль артериального давления) и СКФ более 50 мл/мин/1,73 м2,
* развитии нефротического синдрома
* быстропрогрессирующем снижении функции почек
. _Клинические рекомендации «Нефрология» под ред. Шилова Е.М., Смирнова А.В., Козловской Н.Л. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2016 г, , ISBN 978-5-9704-3714-8, стр. 175_
. _Клинические рекомендации по диагностике и лечению иммуноглобулин А нефропатии» 2014 г. Раздел «Лечение». Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России]_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клеточных или фиброзно-клеточных полулуний в > 50% клубочков
- клеточных или фиброзно-клеточных полулуний в > 50% клубочков
При иммуноглобулин A нефропатии с быстропрогрессирующим ухудшением функции и выявлением в биоптате полулуний более чем в 50% клубочков предлагается лечение кортикостероидами и циклофосфамидом по схеме, аналогичной схеме лечения АНЦА-васкулитов
. _Клинические рекомендации «Нефрология» под ред. Шилова Е.М., Смирнова А.В., Козловской Н.Л. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2016 г, , ISBN 978-5-9704-3714-8, стр. 175_
. _Клинические рекомендации по диагностике и лечению иммуноглобулин А нефропатии» 2014 г. Раздел «Лечение». Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: санация очагов инфекции, отказ от курения и употребления алкоголя
- санация очагов инфекции, отказ от курения и употребления алкоголя
Всем пациентам с иммуноглобулин А нефропатией показаны
* отказ от курения и употребления алкоголя,
* устранение очагов инфекции, провоцирующих обострение заболевания (фарингиты, тонзиллиты, циститы и др.)
. _Клинические рекомендации «Нефрология» под ред. Шилова Е.М., Смирнова А.В., Козловской Н.Л. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2016 г, , ISBN 978-5-9704-3714-8, стр. 175_
. _Клинические рекомендации по диагностике и лечению иммуноглобулин А нефропатии» 2014 г. Раздел «Лечение». Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: целиакия, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит
- целиакия, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит
Причинами развития вторичной иммуноглобулин А нефропатии могут быть
* _заболевания печени_: цирроз печени любой этиологии
* _заболевания кишечника_: целиакия, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит
. _Клинические рекомендации «Нефрология» под ред. Шилова Е.М., Смирнова А.В., Козловской Н.Л. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2016 г, , ISBN 978-5-9704-3714-8, стр. 175_
. _Клинические рекомендации по диагностике и лечению иммуноглобулин А нефропатии» 2014 г. Раздел «Лечение». Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России_
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)