Гастроэнтерология - кейс 198 — задача № 198
Больной 43-х лет, сварщик, обратился к гастроэнтерологу поликлиники
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 43-х лет, сварщик, обратился к гастроэнтерологу поликлиники
Жалобы
* Чувство тяжести в правом подреберье, постоянного характера
* Плохой сон, общая слабость, снижение памяти
* Увеличение живота
Анамнез заболевания
Ухудшение около 1 месяца, когда появилось чувство тяжести в правом подреберье, около 2-х недель беспокоят общая слабость и нарушение сна, стал отмечать увеличение живота. Сегодня утром обратил внимание на коричневый оттенок мочи. В анамнезе злоупотребление алкоголя в течение более 10 лет, год назад обследовался и лечился в терапевтическом стационаре по поводу желтушного синдрома, был выставлен диагноз: алкогольная болезнь печени, гепатит. Первое время после выписки алкоголь не употреблял, рекомендованные лекарственные препараты не принимал. Около 3-х месяцев назад был длительный эпизод употребления алкоголя (3 недели), после которого алкоголь употреблял около двух раз в неделю по 1-1,5 литра пива
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: простудные.
* Наследственность: у отца язвенная болезнь.
* Аллергии на медикаменты нет.
* Вредные привычки: курит около 20 лет, алкоголь злоупотребляет более 10 лет
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 172 см, вес 84 кг, индекс массы тела 28,4. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, на груди и в зоне верхнего плечевого пояса яркие телеангиэктазии, на предплечьях единичные геморрагии. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. ЧСС 78 в мин., АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный с выраженным серым налетом по спинке. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье, увеличен за счет асцита. Печень (+) 5 см выступает из-под реберной дуги, размер по Курлову 13-11-9 см
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимическое исследование крови
| === | Показатель | Норматив |
| Обнаруженное значение | АЛТ | 0-40 МЕ |
| 65 МЕ/л | АСТ | 0-40 МЕ |
| 128 МЕ/л | ГГТ | 10-66 МЕ/л |
| 176 МЕ/л | Щелочная фосфатаза | 50-120 МЕ/л |
| 134 МЕ/л | Билирубин общий | 8,6-20,5 ммоль/л |
| 35 ммоль/л | Билирубин прямой | 4,5-16 ммоль/л |
| 26 ммоль/л | Билирубин непрямой | 1-5 ммоль/л |
| 9 ммоль/л | Общий белок | 65-85 г/л |
| 64 г/л | альбумины | 40-50 г/л |
| 32 г/л | Глобулины | 20-30 г/л |
| 28 г/л | Холестерин | 4,2-6,5 ммоль/л |
| 4,2 ммоль/л | Триглицериды | 0,59-2,24 ммоль/л |
| 1,6 ммоль/л | ХЛ-ЛПНП | 2,25-5,4 ммоль/л |
| 2,3 ммоль/л | ХЛ-ЛПВП | 0,9-1,9 ммоль/л |
| 0,9 ммлль/л | фибриноген | 2-5 г/л |
| 1,9 г/л | ПТВ | 18 сек |
| 11-16 сек | === |
HBsAg, anti-HCV
Анализ на HBsAg, anti-HCV
| === | Показатель | Норматив |
| Обнаруженное значение | HBsAg | отрицательный |
| отрицательный | anti-HCV | отрицательный |
| отрицательный | === |
Уровень сахара крови
Сахар крови 4, 2 ммоль/л
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости:
Печень в размерах увеличена (КВР 18,3 см, норма до 15 см), поверхность неровная, край острый, эхогенность паренхимы снижена, эхоструктура неоднородная, с соединительнотканными очагами, сосудистый рисунок нечеткий, внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Воротная вена – 16 мм, нижняя полая вена – 16 мм (N), селезеночная вена – 10 мм, брюшная аорта – 15 мм (N).
Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, перегиб в области шейки, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются, холедох не расширен.
Поджелудочная железа в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы повышенной зернистости, эхоструктура однородная, вирсунгов проток не расширен.
Селезенка увеличена в размерах, эхогенность снижена, эхоструктура однородная.
В брюшной полости определяется небольшое количество жидкости.
*Заключение:* УЗ-признаков увеличения печени с диффузными изменениями ее паренхимы, увеличение селезенки, асцит.
Эластометрия печени
Степень ригидности печени составила 12,6 кПа (интерквартильный разброс 0,5 кПа), что соответствует стадии фиброза F4 по шкале METAVIR
*Заключение:* портальный фиброз выраженный
Результаты обследования
Углеводно-дефицитный (десиализированный) трансферрин
| === | Показатель | Референсные значения |
| Обнаруженное значение | углеводно-дефицитный трансферрин | <1,2% - результат в пределах нормы; + >2,5% - превышение нормы; + 1,7-2,5% недоказательно |
| 2,9 % | === |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Цирроз печени алкогольный, класс В по Чайлд-Пью
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимическое исследование крови; HBsAg, anti-HCV
- биохимическое исследование крови
При патологии печени в биохимическом анализе крови выявляются изменения АЛТ, АСТ, ГТП, ЩФ, билирубина, общего белка и белковых фракций, липидов крови, ПТВ, фибриногена.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2017; 27(6). С. 29.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2017
(1) - HBsAg, anti-HCV
При патологии печени необходимо исключить инфицирование вирусами гепатита В и С.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2017; 27(6). С. 35
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости; эластометрия печени
- УЗИ органов брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости – неинвазивный, доступный, информативный метод для уточнения патологии печени. В клинической практике при обследовании лиц, злоупотребляющих алкоголем, для скрининга стеатоза и более тяжелых форм поражения печени с развитием портальной гипертензии, выявления очаговых образований можно использовать УЗИ.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2017; 27(6). С. 31.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2017
(1) - эластометрия печени
Измерение плотности ткани печени - надежный метод для определения степени выраженности фиброза (стадии заболевания печени) у пациентов с АБП (при циррозе печени фиброз 4-й стадии — 12,5 кРа и более).
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2017; 27(6). С. 30.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: углеводно-дефицитный (десиализированный) трансферрин
- углеводно-дефицитный (десиализированный) трансферрин
При систематическом употреблении алкоголя УДТ составляет более 5% от общего количества молекул трансферрина сыворотки крови. Чувствительность и специфичность маркера в отношении выявления лиц, злоупотребляющих алкоголем, выше, чем всех других тестов. При употреблении алкоголя в количестве более 50 г в день чувствительность УДТ 69%, специфичность 92%
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2017; 27(6). С. 29.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Цирроз печени алкогольный, класс В по Чайлд-Пью
- Цирроз печени алкогольный, класс В по Чайлд-Пью
Алкогольный цирроз печени — финальная стадия алкогольной болезни печени. В случае сохранения функции печени самочувствие больных может оставаться удовлетворительным, ряд пациентов предъявляют жалобы на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, боль и ощущение тяжести в области правого подреберья. При декомпенсации портальной гипертензии и функции печени появляются соответствующие клинические признаки: желтуха, печеночная энцефалопатия, геморрагический синдром, отечно-асцитический синдром.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2017; 27(6). С. 34.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: печеночную энцефалопатию
- печеночную энцефалопатию
Чаще всего для оценки тяжести состояния больных ЦП применяется классификация по Чайлд-Пью, в которую включены два клинических признака: асцит и печеночная энцефалопатия
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печении Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016;26(4):73
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альбумин, протромбиновое время
- альбумин, протромбиновое время
Чаще всего для оценки тяжести состояния больных ЦП применяется классификация по Чайлд-Пью, в которую включены три лабораторных показателя: уровень билирубина, уровень альбумина и удлинение протромбинового времени
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016;26(4):73
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка
- кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка
Прогноз жизни пациентов с циррозом печени во многом зависит от развития его осложнений, среди которых к наиболее важным относятся: печеночная энцефалопатия, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, асцит (с или без инфицирования асцитической жидкости), гепаторенальный синдром, гипонатриемия разведения, инфекционные осложнения
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печении Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016;26(4):73
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование асцитической жидкости
- исследование асцитической жидкости
При обращении к врачу пациента с впервые выявленным асцитом обязательно исследование асцитической жидкости – абдоминальный парацентез.
Цель – выявление причины возникновения асцита с использованием биохимического и цитологического анализов.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печении Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016;26(4):81
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: адеметионина
- адеметионина
Препарат обладает обладает целым спектром плейотропных эффектов, определяющих его эффективность в терапии АБП: цитопротективный в отношении гепатоцитов, антиоксидантный и антифибротический, антидепрессивный.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печении Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016;26(4):75
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лактулозы
- лактулозы
Лактулоза назначается 2–3 раза в сутки, дозировка препарата индивидуальна; в качестве простого, но надежного критерия эффективности рассматривается увеличение частоты стула до 2-3 раз в сутки.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печении Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016;26(4):80
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничение соли в пище и калий-сберегающий диуретик
- ограничение соли в пище и калий-сберегающий диуретик
При 2-й степени выраженности асцита больному рекомендуется диета с ограничением поступающего с пищей натрия до 4,6–6,9 г соли в день, что означает приготовление пищи без добавления соли. В дополнение к диете назначается спиронолактон (верошпирон) в начальной дозе 50–200 мг/сут или амилорид 5–10 мг/сут. Дозу верошпирона увеличивают постепенно: шаг – 100 мг в 7 дней, максимальная доза 400 мг/сут.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печении Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016;26(4):83
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: парацентез с назначением альбумина
- парацентез с назначением альбумина
Пациентам с 3-й степенью асцита проводят парацентез с назначением альбумина – 8 г на каждый удаленный литр АЖ в целях профилактики циркуляторных расстройств.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печении Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016;26(4):84
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)