Нефрология - кейс 70 — задача № 70

Правильные ответы: общий анализ мочи; определение кислотно-щелочного равновесия; биохимический анализ крови

• общий анализ мочи

  Общий анализ мочи позволяет выявить снижение относительной плотности мочи утренней порции, изменение мочевого осадка: присутствие почечного эпителия, эпителиальных цилиндров, а также выявление лейкоцитов и/или эритроцитов. Наличие или отсутствие мочевого синдрома является одним из дифференциально-диагностических признаков преренальной и ренальной форм острого почечного повреждения.
  
  * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 47. Острая почечная недостаточностью, с. 572
  
  * Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 28-45, стр. 66-78. Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 80-113

• определение кислотно-щелочного равновесия

  При нарушении функции почек оценка кислотно-щелочного равновесия позволяет определить выраженность метаболического ацидоза, степень его компенсации и определения показаний для проведения заместительной почечной терапии.
  
  * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 528-616

• биохимический анализ крови

  Биохимический анализ крови позволяет выявить повышение уровня азотистых шлаков: креатинина, мочевины, мочевой кислоты и уровень калия и натрия.
  
  * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 528-616
  
  * Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 28-45, стр. 66-78. Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 80-113

Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря

• ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря

  УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, исключить обструкцию мочевыводящих путей как причину острого нарушения функции почек.
  
  * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.2. Лучевые методы диагностики в нефрологии, стр. 104.
  
  * Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 45-65.

Правильный ответ: натрия

• натрия

  В разграничении преренального и ренального острого нарушения функции почек информативен лабораторный тест, оценивающий фракционную экскрецию натрия (FENa)
  
  FENa=UNa/SNax SCr/UCr x 100
  
  FENa – фракционная экскреция натрия
  
  UNa –натрий мочи SNa – натрий сыворотки
  
  UCr –креатинин мочи SCr– креатинин сыворотки
  
  При преренальном остром нарушении функции почек показатель фракционной экскреции натрия менее 1
  
  * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 47. Острая почечная недостаточностью, с. 572

Правильный ответ: менее 1,0

• менее 1,0

  Для преренальной формы острой дисфункции почек характерны высокий удельный вес (более 1018) и высокая осмоляльность (более 500 мосм/кг воды) мочи, показатель фракционнай экскреции натрия менее 1,0, соотношение мочевина/креатинин крови более 20:1 (норма 10:1)
  
  * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 47. Острая почечная недостаточность, с. 572

Правильный ответ: Острое повреждение почек

• Острое повреждение почек

  Под острым повреждением почек (ОПП) следует понимать быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов. В практической деятельности ОПП следует определять, в соответствии с рекомендациями KDIGO, как наличие как минимум одного из следующих критериев:
  
  * нарастание Scr ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч;
  
  * нарастание Scr ≥1,5 раза от исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7 сут;
  
  * объем мочи <0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч.
  
  У пациентки отмечается повышение уровня креатинина в 2 раза от исходного за неделю, что свидетельствует о наличии острого повреждения почек.
  
  * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 571

Правильный ответ: 2

• 2

  В клинической практике острое повреждение почек стратифицируют по тяжести согласно следующим критериям
  
  a| Стадия a| Сывороточный креатинин a| Объем выделяемой мочи
  
  a| 1 a| В 1,5-1,9 раза выше исходного или повышение на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) a| <0,5 мл/кг/час за 6-12 часов
  
  a| 2 a| в 2,0-2,9 раза выше исходного a| <0,5 мл/кг/час за ≥12 часов
  
  a| 3 a| в 3,0 раза выше исходного или
  
  повышение до ≥4,0мг/дл (≥353,6/мкмоль/л) или начало заместительной почечной терапии илиу больных < 18 лет, снижение рСКФ до <35 мл/мин на 1,73 м2 a| <0,3 мл/кг/час за ≥24 часа или анурия в течение ≥12 часов
  
  Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816 с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 572.
  
  Национальные рекомендации «Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии», 2015. Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)
  
  Раздел III. Диагностика и дифференциальная диагностика острого повреждения почек.
  
  У пациентки отмечается увеличение креатинина со 120 мкмоль/л до 240 мкмоль/л (максимальный показатель) за неделю, то есть в 2 раза. Увеличение креатинина в 2,0–2,9 раза выше исходного, которое, если известно или предполагается, произошло в течение 7 сут, относится ко 2 стадии острого почечного повреждения.

Правильный ответ: прием высоких доз торасемида

• прием высоких доз торасемида

  Причиной развития острого нарушения функции почек может быть гиповолемия, спровоцированная потерями жидкости либо через желудочно-кишечный тракт, либо через почки (осмотический диурез, передозировка салуретиками и т.д.)
  
  В данном случае ухудшение состояния и нарастание креатинина наряду со снижением артериального давления произошло после увеличения дозы диуретиков, симптомы сердечной недостаточности и застоя по большому и малому кругам кровообращения, напротив, уменьшились. Против острой мочекислой блокады свидетельствует сохранение диуреза и отсутствие изменений в анализе мочи (отсутствие мочевого синдрома, кристаллов мочевой кислоты)
  
  * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 47. Острая почечная недостаточностью, с. 565

Правильный ответ: преренальной

• преренальной

  Передозировка салуретиками может вызывать гиповолемию и приводить к преренальной форме острого повреждения почек.
  
  В пользу этого у данной больной свидетельствует нарастание креатинина наряду с выявлением признаков гиповолемии (низкое артериальное давление - 100/60 мм рт. ст., высокий удельный вес мочи - 1019, высокое (80:1) соотношение мочевина/креатинин сыворотки (16000 мкмоль/л:210 мкмоль/л)
  
  Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 47. Острая почечная недостаточность, с. 565.
  
  Национальные рекомендации «Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии», 2015. Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)
  
  Раздел «Определение и классификация острого повреждения почек»

Правильный ответ: блокатором рецептора ангиотензина II

• блокатором рецептора ангиотензина II

  Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов к ангиотензину вызывают дилатацию эфферентной артериолы. При острой гиповолемии для поддержания внутриклубочкового давления и фильтрации происходит активация прессорных систем, вызывающих спазм/констрикцию афферентной артериолы, в частности ангиотензина II. При сочетании двух факторов, снижение внутриклубочкового давления и фильтрации наиболее выражены.
  
  * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 47. Острая почечная недостаточность, с. 565

Правильный ответ: инфузионной терапии

• инфузионной терапии

  Пациентам с преренальным острым повреждением почек необходима консервативная терапия, направленная на коррекцию гиповолемии. Диализные методы применяют при ренальном остром почечном повреждении.
  
  * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 47. Острая почечная недостаточностью, с. 574

Правильный ответ: гиперкалиемия >6,0 ммоль/л при наличии ЭКГ изменений

• гиперкалиемия >6,0 ммоль/л при наличии ЭКГ изменений

  У пациентов с острым повреждением почек следует начинать ургентно заместительную почечную терапию при наличии следующих абсолютных показаний:
  
  * жизнеугрожающей и рефрактерной к медикаментозной терапии гипергидратации;
  
  * гиперкалиемии (>6,0 ммоль/л) при наличии изменений при проведении электрокардиографического исследования;
  
  * мочевина более 35,7 ммоль/л;
  
  * клинических проявлениях уремической интоксикации;
  
  * тяжелом метаболическом ацидозе (рН <7,1).
  
  Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 606

Правильный ответ: гидрокарбоната натрия или цитрата

• гидрокарбоната натрия или цитрата

  При декомпенсированном метаболическом ацидозе ощелачивающие растворы (гидрокарбонат натрия 4% или 8,4%) или цитрат вводят парентерально.
  
  Национальные рекомендации «Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии», 2015. Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)
  
  Раздел «Профилактика и лечение острого повреждения почек»