Нефрология - кейс 71 — задача № 71
Пациентка 70 лет, лифтер, госпитализирована в нефрологический стационар.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 70 лет, лифтер, госпитализирована в нефрологический стационар.
Жалобы
На слабость и утомляемость.
Анамнез заболевания
С 17 лет в моче периодически выявлялись эритроциты. В течение многих лет не обследовалась, активно работала. Последние 10 лет – артериальная гипертензия, периодически фиксировала повышение АД до 160/100 мм рт. ст., принимает эналаприл 10-20 мг/сут. Три месяца назад обратилась к терапевту по месту жительства для получения санаторно-курортной карты. При обследовании было обращено внимание на изменения в анализах мочи (небольшой белок, эритроциты) и впервые выявлено повышение уровня креатинина крови и снижение скорости клубочковой фильтрации (расчетная СКФ – 29 мл/мин.). Рекомендована госпитализация в нефрологический стационар.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала.
* Перенесенные заболевания и операции: в детстве – частые простудные заболевания, с юности - изменения в анализах мочи (со слов больной).
* Наследственность: по материнской линии - артериальная гипертензия, почечно-каменная болезнь.
* Гинекологический анамнез: Беременности – 0, роды – 0. Менопауза с 54 лет.
* Вредные привычки: не курит, употребление алкоголя отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела – 80 кг. ИМТ 29,6 кг/м2. Кожные покровы чистые, сухие, видимые слизистые бледно-розовые. Голени пастозны. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, акцент 2 тона на аорте, ритм правильный. ЧСС 88 в минуту. АД 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. За сутки выделила 1300 л мочи (выпила 1500 мл жидкости).
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 | *105,0* |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 35,7 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 6,6 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 4,00 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 220 тыс. |
| Лимфоциты абс. | 1,20 - 3,50 | 2,66 |
| Моноциты абс. | 0,10 - 1,00 | 0,32 |
| Нейтрофилы абс. | 2,04 - 5,80 | 3,29 |
| Эозинофилы абс. | 0,02 - 0,30 | 0,22 |
| Базофилы абс. | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 46,1 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 55,90 |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 4,1 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 20 |
Клинический анализ мочи
| Показатели | Результат |
| Цвет | желтый |
| Прозрачность | неполная |
| Относительная плотность | *1016* |
| Реакция | кислая |
| Белок | *0,3* *г/л* |
| Глк | отр. |
| Кетоновые тела | отр. |
| Эпителий: | |
| плоский | |
| переходный | 0-1 |
| почечный | |
| Лейкоциты | 2-4 в п/зр |
| Эритроциты: | |
| измененные | *12-14 в п/зр* |
| неизмененные | |
| Цилиндры: | |
| Слизь | в п/зр, нет |
| Соли | отр. |
| Нитриты | отр. |
| Бактерии | отр. |
Биохимический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Общий белок (г/л) | 60 - 80 | 65 |
| Альбумин (г/л) | 35 - 50 | 40 |
| Мочевина (ммоль/л) | 2,5 - 6,4 | *10,7* |
| Креатинин (мкмоль/л) | 53 - 115 | *144* |
| Холестерин общий(ммоль/л) | 1,4 - 5,2 | *8,4* |
| Триглицериды (ммоль/л) | 0,20 - 1,70 | *1,90* |
| Холестерин ЛПНП(ммоль/л) | 1,5—3,5 | *4,2* |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 3,0 - 17,0 | 10,3 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 0,0 - 3,0 | 2,0 |
| АЛТ (Ед/л) | 15,0 - 61,0 | 50,0 |
| АСТ (Ед/л) | 13,0 - 35,0 | 35,0 |
| Щелочная фосфатаза(Ед/л) | 50,0 - 136,0 | 132 |
| Гамма-ГТ (Ед/л) | 18-100 | 98 |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 155,0 – 360,0 | *430*,0 |
| КФК(МЕ/л) | 52 -200 | 200 |
| Глюкоза (ммоль/л) | 3,89 – 5,5 | 5,4 |
| Калий (ммоль/л) | 3,5-5,0 | 4,9 |
| Натрий (ммоль/л) | 136-145 | 142 |
| рСКФ (мл/мин) (CKD-EPI) | 90-100 | *36* |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
*Заключение:* Почки уменьшены в размерах (правая 100х50 мм, левая 95х50 мм), толщина паренхимы (13 и 12 мм), эхогенность паренхимы повышена, чашечно-лоханочная система не расширена. При ЦДК – кровоток во всех отделах почки резко обеднен. Данных за наличие объемных образований нет.
Мочевой пузырь: объёмные образования, воспалительные изменения, признаки обструкции не обнаружены
Эхокардиографическое исследование
*Заключение:* Гипертрофия миокарда левого желудочка. Незначительный стеноз выносящего тракта левого желудочка. Кальциноз стенок аорты, структур аортального клапана; уплотнение створок митрального клапана. Недостаточность аортального клапана 1 ст. Умеренный стеноз аортального клапана. Недостаточность митрального клапана 1- 2 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический гломерулонефрит латентного течения, хроническая болезнь почек 3Б стадии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: впервые выявленное снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин
- впервые выявленное снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин
Основные показания к плановой госпитализации (стационар):
* впервые выявленное снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин
* изолированная протеинурия или протеинурия в сочетании с гематурией неясной этиологии…
* необходимость назначения или ревизия лечения, требующие постоянного контроля
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ мочи; клинический анализ крови; биохимический анализ крови
- клинический анализ мочи
Общий анализ мочи является одним из основных диагностических инструментов в нефрологии. Он позволяет выявить наличие белка, изменения мочевого осадка, относительной плотности мочи. Правильная интерпретация изменений мочи позволяет высказать более определённое суждение о варианте хронического заболевания почек и обосновать дальнейшую тактику обследования.Анализ также необходим для контроля течения давнего заболевания почек.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - клинический анализ крови
Анализ необходим для выявления анемии, цитопении, воспалительных изменений.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - биохимический анализ крови
Анализ необходим для контроля течения давнего заболевания почек, проявлений почечной недостаточности (оценка уровня креатинина, мочевины, калия, фосфора, кальция, общего белка, альбумина), метаболических нарушений (оценка уровня глюкозы, мочевой кислоты, холестерина)
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря; эхокардиографическое исследование
- ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
Пациенту с давним нефрологическим заболеванием ультразвукового исследования (УЗИ) почек необходимо для оценки выраженности нефросклероза (определение размеров почек, толщины и эхогенности паренхимы), исключения объемных образований, конкрементов, обструкции мочевых путей. Пожилой женщине со стойкой микрогематурией целесообразно проведение УЗИ мочевого пузыря. Кроме того, при впервые выявленной гиперкреатининемии необходимо исключить обструкцию мочевых путей, что также является показанием для УЗИ мочевого пузыря.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - эхокардиографическое исследование
Эхокардиография позволяет объективно оценить тяжесть и давность артериальной гипертензии по наличию гипертонического сердца (гипертрофия стенок левого желудочка, увеличение массы миокарда левого, возможное расширение корня аорты и соответствующего формирования аортальной недостаточности), кальцификации, структур сердца; выраженность атеросклероза.
Пациентам с артериальной гипертонией рекомендуется проведение эхокардиографии для уточнения наличия и выраженности гипертрофии левого желудочка, дилатации левого предсердия и других поражений сердца.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшение размеров почек
- уменьшение размеров почек
Для хронической почечной недостаточности характерно уменьшение размеров почек по данным УЗИ или обзорной рентгенограммы почек.
Нефрология: национальное руководство/ Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Внутренние болезни : Т. I. : учебник / под ред. Мартынова А. И. , Кобалава Ж. Д. , Моисеева С. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3б
- 3б
Уровень скорости клубочковой фильтрации в пределах 30-44 мл/мин соответствует 3б стадии хронической болезни почек
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический гломерулонефрит латентного течения, хроническая болезнь почек 3Б стадии
- Хронический гломерулонефрит латентного течения, хроническая болезнь почек 3Б стадии
В пользу хронического гломерулонефрита латентного течения свидетельствует длительный анамнез изолированного мочевого синдрома, появившегося до развития АГ.
Диагноз ХБП следует устанавливать на основании наличия у пациента на протяжении не менее 3 месяцев:
1) Признаков повреждения почек (при нормальной или сниженной СКФ):
* альбуминурии/протеинурии, гематурии (после исключения урологических причин)
* необратимых структурных изменений органа, выявленных при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации
2) Снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2 вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.
В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений СКФ и альбуминурии/протеинурии
СКФ 34 мл/мин соответствует 3б стадии.
Национальные рекомендации «Хроническая болезнь почек» Ассоциация нефрологов 2020 г. +
Раздел 1 Краткая информация по заболеванию, табл. 5, стр. 25
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2020 г.
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: очень высокого
- очень высокого
Пациенты с ХБП 3-5 стадий имеют высокий или очень высокий сердечно-сосудистый риск
Клинические рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» Москва, 2020 год, раздел «Пациенты с хронической болезнью почек», стр. 50
Российские рекомендации, VII пересмотр. Атеросклероз и дислипидемии. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефропротективной терапии и динамическом наблюдении нефрологом
- нефропротективной терапии и динамическом наблюдении нефрологом
При латентной форме хронического гломерулонефрита активная иммуносупрессивная терапия не показана. Проводят регулярное наблюдение, с привлечением нефролога.
Лечение пациента с хронической болезнью почек д.б. направлено на замедление темпов прогрессирования дисфункции почек (ренопротекция) и предупреждение развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция) с целью улучшения исходов болезни. Зависит от стадии ХБП.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010
(1)
Национальные рекомендации «Хроническая болезнь почек» Ассоциация нефрологов 2020 г. +
раздел Лечение, таб. 13, стр. 50-53
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2020 г.
(1)
Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2020
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровень креатинина и калия сыворотки
- уровень креатинина и калия сыворотки
Назначение препаратов, подавляющих РАС, пациентам с ХБП С3а-5 связано с повышенным риском осложнений, который нарастает по мере снижения функции почек и у больных пожилого возраста. Лечение данными средствами должно проводиться на фоне тщательного мониторинга уровня креатинина и калия сыворотки. Пациентов необходимо информировать о необходимости во время данного лечения соблюдать адекватный водный режим, исключающий гиповолемию, и ограничивать потребление продуктов, богатых калием, о предупреждать о нежелательности его сочетания с препаратами, ухудшающими почечный кровоток (анальгетики и НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2), противопоказании данных препаратов во время беременности.
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек» НОНР, Ассоциация нефрологов России 2014 г. -
рекомендация 8.6, стр. 49
Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России «Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек», 2014 г.
(1)
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аторвастатина
- аторвастатина
Учитывая, что пациенты с ХБП относятся к категории очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, им показано применение «мощных» статинов, к которым относятся аторвастатин и розувастатин. Наличие умеренной и тяжелой почечной недостаточности требует подбора адекватных доз. Коррекция дозы аторвастатина даже при выраженном снижении СКФ не требуется, этот препарат разрешен к применению у пациентов с финальными стадиями ХБП.
Национальные рекомендации «Хроническая болезнь почек» Ассоциация нефрологов 2020 г. +
Раздел. 3.1 «Коррекция метаболических и гомеостатических нарушений», стр. 63
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2020 г.
(1)
Хроническая ишемическая болезнь сердца. Клиническая фармакология / Т. Е. Морозова, О. А. Вартанова, М. А. Чукина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекращения гиполипидемической терапии или уменьшения дозы препарата с повторным исследованием печеночных ферментов через 4-6 недель
- прекращения гиполипидемической терапии или уменьшения дозы препарата с повторным исследованием печеночных ферментов через 4-6 недель
Если уровень аланинаминотрансферазы превышает 3 верхние границы нормы, целесообразно
* Прекратить гиполипидемическую терапию или уменьшить дозу и повторить печеночные ферменты через 4-6 недель.
* С осторожностью повторно начать терапию возможно после нормализации уровня АЛТ.
Клинические рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» Москва, 2020 год, раздел «Контроль за эффективностью и переносимостью гиполипидемической терапии. Побочные явления гиполипидемической терапии», стр. 52.
Клинические рекомендации Евразийской ассоциации кардиологов. Национального общества по изучению атеросклероза (НОА) «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», Москва, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзетимиб
- эзетимиб
Эзетимиб является первым лекарственным средством, предназначенным для снижения уровня липидов, которое ингибирует всасывание в кишечнике холестерина, поступающего с пищей и из желчи, не влияя на всасывание других жирорастворимых пищевых веществ.
Эзетимиб может быть использован в качестве средства второй линии в комбинации со статинами, когда монотерапия статинами не позволяет достичь целевого уровня даже при их назначении в максимальных дозах, а также при непереносимости статинов или наличии противопоказаний к их применению.
Таблица 17. Рекомендации по медикаментозной терапии дислпидемии
Если на фоне максимально переносимых доз статинов целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности не достигнут, необходимо добавить эзетимиб.
Клинические рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» Москва, 2020 год, раздел «Терапия гиперхолестеринемии», стр. 30.
Клинические рекомендации Евразийской ассоциации кардиологов. Национального общества по изучению атеросклероза (НОА) «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», Москва, 2020 г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)