Пульмонология - кейс 387 — задача № 387
Пациент 66 лет госпитализирован в отделение пульмонологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 66 лет госпитализирован в отделение пульмонологии.
Жалобы
Кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышка при незначительной физической нагрузке, усиливающаяся в положении лежа; общая слабость, потливость, повышение температуры до 37,8°С.
Анамнез заболевания
Курил более 40 лет, 1 пачку сигарет в день. Последние несколько лет отмечает кашель с мокротой по утрам, одышку и свистящее дыхание при нагрузках, периодически по ночам. Лечился амбулаторно с диагнозом «хронический бронхит». При затруднении дыхания использовал ингаляции сальбутамола с эффектом. Обострения бронхита 1 – 2 раза в год, как правило, на фоне ОРВИ. 3 месяца назад лечился по поводу обострения заболевания в стационаре. Получал после выписки форадил комби. Ухудшение самочувствия в течение 7 дней на фоне ОРВИ: увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, нарастала одышка, температура до 38 к вечеру. В связи с усилением одышки, из-за которой не мог лежать, сегодня ночью вызвал бригаду скорой помощи, доставившую пациента в стационар.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает простудные; инфаркт миокарда неуточненного срока давности, диагностированный два года назад.
* Работал слесарем, в настоящее время – инвалид 2 группы (по ИБС).
* Алкоголь не употребляет. В течение года не курит.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность: отец умер от рака легких, мать умерла от инсульта.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние ближе к тяжелому. Вес 80 кг, рост 174 см. ИМТ 26,4 кг/м². Температура 37,0°С. Положение ортопноэ. Отмечается небольшой цианоз губ. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – правильной формы. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен, в нижне-боковых отделах единичные влажные мелкопузырчатые хрипы.ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 104 в мин., единичные экстрасистолы. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 1,0 см из-под края реберной дуги, безболезненная, размеры по Курлову 10-9-7. Видимых отеков нет. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 2 балла (средняя степень выраженности одышки), по CAT 26 баллов. SpO2 88%.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бактериоскопию мокроты; развернутый общий анализ крови; общий анализ мокроты
- бактериоскопию мокроты
микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1) - развернутый общий анализ крови
Всем больным необходимо выполнить развернутый общий анализ крови
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - общий анализ мокроты
для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, оценки степени гнойности мокроты (как критерия назначения антибактериальной терапии)
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ в 12 стандартных отведениях; спирометрию с бронходилатационным тестом; обзорную рентгенографию органов грудной полости
- ЭКГ в 12 стандартных отведениях
ЭКГотносится к обязательным методам обследования и позволяет у ряда больных обнаружить признаки гипертрофии и/или перегрузки правых отделов сердца, однако эти признаки могут изменяться при развитии эмфиземы и не соответствовать общепринятым критериям. Данные ЭКГв большинстве случаев помогают исключить (или
уточнить) кардиальный генез респираторной симптоматики.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - спирометрию с бронходилатационным тестом
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей .
Критерии оценки качества медицинской помощи (Лечение обострения ХОБЛ: необходимо выполнение спирометрии с бронходилатационной пробой)
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - обзорную рентгенографию органов грудной полости
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографии
- эхокардиографии
ЭХОКГ в настоящее время признается референсным тестом в диагностике СН.Врач дополнительно может направить пациента на УЗИ сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхообструктивным синдромом и левожелудочковой сердечной недостаточностью
- бронхообструктивным синдромом и левожелудочковой сердечной недостаточностью
ХОБЛ и СН имеют сходные симптомы и клинические признаки, которые могут маскировать респираторную или кардиальную симптоматику.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести, преимущественно бронхитический тип, обострение. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. ДН 2 ст. ХСН с умеренно сниженной ФВ, 1 сд по РКО. ФК 3 по NYHA. Легочная гипертензия 1 ст
- ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести, преимущественно бронхитический тип, обострение. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. ДН 2 ст. ХСН с умеренно сниженной ФВ, 1 сд по РКО. ФК 3 по NYHA. Легочная гипертензия 1 ст
Длительное курение и многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, пневмосклероз и признаки эмфиземы характерны для ХОБЛ. Степень тяжести течения ХОБЛ по спирометрической классификации определена в соответствии с данными спирометрии (ОФВ1 47%); тяжесть обострения обусловлена быстрым нарастанием симптоматики, потребовавшим госпитализации. Группа D: частые обострения, с выраженными симптомами на основании данных mMRC – 2 балла (средняя степень выраженности одышки), по CAT 26 баллов. Второй основной диагноз (ИБС) – на основании данных анамнеза, ЭКГ и ЭХО признаков перенесенного инфаркта; ХСН – на основании физикальной симптоматики, данных ЭХОкг.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неинвазивной вентиляции легких длительно
- неинвазивной вентиляции легких длительно
Показания к НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ: выраженная одышка в покое, частота дыхания >24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, признаки нарушения газообмена (a. РaCO2 > 45 мм рт.ст., pH<7,35b. PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.)
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхолитики, антибиотики, глюкокортикостероиды
- бронхолитики, антибиотики, глюкокортикостероиды
При обострении ХОБЛ госпитализированным больным применяют КДБА и/или КДАХ либо их комбинации с помощью спейсера 2–4 дозы либо небулайзера; глюкокортикоиды; антибиотики в соответствии с рекомендациями по N. Anthonisen для больных с осложненным обострением ХОБЛ и ОФВ1<50%,
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: короткодействующий бронходилататор (КДБД) через небулайзер
- короткодействующий бронходилататор (КДБД) через небулайзер
Больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие
антихолинергические препараты (ипратропий).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перорально 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
- перорально 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
Рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинацию длительнодействующего бета2 агониста, дительнодействующего антихолинергика и ингаляционный глюкокортикостероид
- комбинацию длительнодействующего бета2 агониста, дительнодействующего антихолинергика и ингаляционный глюкокортикостероид
Для лечения ХОБЛ одобрены фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА. Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов. Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) также рекомендуется назначение ИГКС в дополнение к ДДБД
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: селективных β1 адреноблокаторов
- селективных β1 адреноблокаторов
У пациентов с ХСН и ХОБЛ для лечения СН рекомендовано использование кардиоселективных бета-адреноблокаторов (бисопролол{asterisk}{asterisk}, метопролол{asterisk}{asterisk} (таблетки с пролонгированным высвобождением/пролонгированного действия), небиволол), имеющих меньший риска развития бронхообструкции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гриппа
- гриппа
Больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется вакцинация против гриппа
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)