Пульмонология - кейс 386 — задача № 386
Пациентка 64 лет госпитализирована в отделение пульмонологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 64 лет госпитализирована в отделение пульмонологии.
Жалобы
Одышка при незначительной физической нагрузке, кашель с небольшим количеством желтоватой мокроты, повышение температуры до 37,6°C, общая слабость, потливость, снижение аппетита.
Анамнез заболевания
Больной себя считает в течение 8 дней, когда после переохлаждения повысилась температура до 37,8°C, беспокоило першение в горле, покашливание, головная боль, общая слабость. Обратилась в поликлинику к участковому терапевту, диагностирован острый бронхит, назначен мукалтин, парацетамол, азитромицин. Самочувствие не улучшалось, появилась одышка при ходьбе. Вызвала на дом участкового терапевта, который направил пациентку в стационар.
Анамнез жизни
* В течение 5 лет – сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7%, получает диабетон 1 таблетку/день, остеоартроз тазобедренных суставов.
* Пенсионерка. Ранее работала учителем начальных классов.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* Аллергоанамнез не отягощен.
* Наследственность отягощена по сахарному диабету.
* Гинекологический анамнез: трое родов, менопауза с 50 лет.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 85 кг, рост 164 см. ИМТ 31.6 кг/м². Температура 37,4°C. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Грудная клетка – правильной формы. Справа в нижнебоковых отделах укорочение перкуторного звука, над зоной укорочения - усилено голосовое дрожание, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой, ритм правильный, ЧСС 92 в мин. АД 125/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Периферических отеков нет. Стул - регулярный, дизурии нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 120 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 41 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 9,5 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 205,0 |
| Эозинофилы,% | 1- 5 | 0 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 - 6 | 8 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 - 72 | 73 |
| Лимфоциты, % | 19 - 37 | 18 |
| Моноциты, % | 2 - 10 | 1 |
| Базофилы,% | 0 - 1 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 15 | 28 |
Бактериоскопия мокроты
Выявление в мазке большого количества грамположительных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – _S. Pneumoniae_)
Определение С-реактивного белка в сыворотке крови
12 мг/л (норма 1,0—5,00 мг/л)
Иммунохроматографический тест для выявления L. pneumophila
Отрицательный
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях
*Заключение*: На рентгенограмме определяется интенсивное снижение прозрачности справа в нижней доле, правый корень бесструктурный, расширен.
Пульсоксиметрия
SpO2 97%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого средней степени тяжести (нетяжелая). Фон. Сахарный диабет 2 типа. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: развернутый общий анализ крови; бактериоскопию мокроты; определение С-реактивного белка в сыворотке крови
- развернутый общий анализ крови
Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - бактериоскопию мокроты
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется бактериоскопиямокроты. Первый этап исследования предполагает бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму для оценки качества образца и пригодности для дальнейших исследований.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - определение С-реактивного белка в сыворотке крови
Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП. Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у пациентов с неопределенным диагнозом ВП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях; пульсоксиметрию
- обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - пульсоксиметрию
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кашель с мокротой
- кашель с мокротой
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого средней степени тяжести (нетяжелая). Фон. Сахарный диабет 2 типа. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст
- Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого средней степени тяжести (нетяжелая). Фон. Сахарный диабет 2 типа. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст
Диагноз ВП подтверждается наличием рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и клиническими признаками:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания ;
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шкале PORT
- шкале PORT
У госпитализированных пациентов может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT. Шкала PORT является инструментом оценки прогноза при ВП. Она содержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков. Класс риска определяется путем стратификации больного в одну из пяти групп. Для этого используется 2-х ступенчатая система подсчета баллов, которая основана на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкому
- низкому
Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях. К ним относятся пациенты I-II класса риска по шкале PORT. Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии принадлежности больных к классу риска V по шкале PORT. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефтаролина фосамил
- цефтаролина фосамил
Цефтаролина фосамил превосходит _in vitro_ другие бета-лактамные АБП: пенициллины и другие бета-лактамные АБП по активности против _S. pneumoniae_, в том числе ПРП, а в РКИ в субпопуляции больных пневмококковой ВП характеризовался более высокой клинической эффективностью чем цефтриаксон
Большинство пневмококков, включая пенициллинорезистентные, сохраняют чувствительность к цефтаролина фосамилу, все – к линезолиду, ванкомицину.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение температуры
- снижение температуры
Основными критериями эффективности АБТ являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не менее 48 часов
- не менее 48 часов
Одним из критериев отмены антибактериальной терапии является стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амброксол
- амброксол
При ВП назначение муколитических препаратов рутинно не рекомендуется в связи с отсутствием благоприятного влияния на прогноз. Основными целями проводимой мукоактивной терапии при ВП являются разжижение и стимуляция выведения мокроты.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: страдает сахарным диабетом
- страдает сахарным диабетом
Введение гриппозной вакцины рекомендуется всем пациентам с высоким риском осложненного течения гриппа. К таким пациентам относятся лица с сопутствующими хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ИБС, ХСН, кардиомиопатии и др.), сахарным диабетом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сахарный диабет
- сахарный диабет
К группам высокого риска развития инвазивных пневмококковых инфекций относятся: пациенты в возрасте 65 лет и старше; лица с сопутствующими хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ИБС, ХСН, кардиомиопатии и др.), сахарным диабетом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)