Пульмонология - кейс 163 — задача № 163
Пациент 77 лет направлен в экстренном порядке в отделение пульмонологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 77 лет направлен в экстренном порядке в отделение пульмонологии.
Жалобы
Кашель с вязкой мокротой слизисто-гнойного характера, одышка при незначительной физической нагрузке, общая слабость, отеки стоп.
Анамнез заболевания
На протяжении многих лет курит 1-1,5 пачки сигарет в день. Страдает хроническим бронхитом, неоднократно лечился амбулаторно, за последний год – дважды в стационаре. Последняя госпитализация два месяца назад. В качестве базисной терапии использует формотерол/будесонид (симбикорт 160/4,5 2 дозы х 2 раза в сутки). Из-за одышки резко ограничил физическую активность. Самочувствие ухудшилось неделю назад: появилось першение в горле, насморк, повысилась температура до 37,5 – 37,2°С (контактировал с внуком, больным ОРВИ). На этом фоне увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, наросла одышка, появились отеки на ногах. Вызвал врача на дом, дано направление на экстренную госпитализацию.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает в течение многих лет артериальную гипертензию (максимальное АД 180/100, привычное 135/90 мм рт.ст., лечения не получает),
* Работал шофером, по достижении пенсионного возраста не работает.
* Курит (ИК 50), алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергоанамнез: непереносимость пенициллина (крапивница).
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Вес 60 кг, рост 169 см. ИМТ 21 кг/м². Температура 37,0°С. Адинамичен, вялый. Умеренно выражена цианотичность лица, кистей рук, набухание шейных вен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – расширена в передне-заднем направлении, расширены межреберные промежутки, эпигастральный угол тупой. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 108 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 2,5 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации, плотноватой консистенции, размеры по Курлову 13-11-9. Отеки стоп. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 4 степень выраженности одышки, по CAT 32 балла. SpO2 89%.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *08**.**08**.1**9* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 155 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 47 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 10,5 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 5,2 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 305,0 |
| Эозинофилы,% | 1- 5 | 3 |
| Нейтрофилыпалочкоядерные, % | 1 - 6 | 5 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 - 72 | 74 |
| Лимфоциты, % | 19 - 37 | 12 |
| Моноциты, % | 2 - 10 | 0 |
| Базофилы,% | 0 - 1 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 15 | 18 |
Общий анализ мокроты
| количество | скудная |
| цвет | серый |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизисто-гнойная |
| примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | 25 – 30 в поле зрения |
| эритроциты | не обнаружены |
| эозинофилы | не обнаружены |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | отсутствует |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | отсутствуют |
| Другие микроорганизмы | кокковая флора ++ |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
Определение С-реактивного белка в сыворотке крови
12 мг/л (норма 1,0—5,00 мг/л)
Определение прокальцитонина
0,1 нг/мл (норма до 0,5 нг/мл)
Исследование крови на Д-димер
120 нг/мл (норма – менее 243 нг/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом
ФЖЕЛ–42% д., ОФВ1–28% д., ОФВ1/ФЖЕЛ–66%. Проба с бронхолитиком отрицательная (ОФВ1 после 4-х доз сальбутамола 29%)
Обзорная рентгенография органов грудной полости
*Заключение:* Очаговых и инфильтративных изменений не обнаружено.Эмфизема легких.
Результаты обследования
Эхокардиография
*Заключение:* Глобальная сократимость миокарда в пределах нормы (ФВ 58%). Небольшое расширение полости правого предсердия. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Гипертрофия миокарда правого желудочка небольшая (диастолический размер 2,93 см, толщина передней стенки ПЖ 0,52 см). Недостаточность ТК умеренная. Легочная гипертензия 2 ст.(умеренная). СДЛА 56 мм рт.ст. Жидкости в полости перикарда не выявлено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ХОБЛ IV ст. крайней степени тяжести, обострение. ДН 2 ст. Легочная гипертензия. Артериальная гипертензия 3 степень, 2 стадия, риск 3
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: развернутый общий анализ крови; общий анализ мокроты; определение С-реактивного белка в сыворотке крови
- развернутый общий анализ крови
Всем больным рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1) - общий анализ мокроты
для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, оценки степени гнойности мокроты (как критерия назначения антибактериальной терапии)
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1) - определение С-реактивного белка в сыворотке крови
Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию с бронходилатационным тестом; обзорную рентгенографию органов грудной полости
- спирометрию с бронходилатационным тестом
Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1) - обзорную рентгенографию органов грудной полости
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографии
- эхокардиографии
ЭХОКГ в настоящее время признается референсным тестом в диагностике СН.Изменения при ЭХОКГ часто ложатся в основу диагноза СН у пациентов с ХОБЛ в условиях малой диагностической значимости других критериев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Е
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ IV ст. крайней степени тяжести, обострение. ДН 2 ст. Легочная гипертензия. Артериальная гипертензия 3 степень, 2 стадия, риск 3
- ХОБЛ IV ст. крайней степени тяжести, обострение. ДН 2 ст. Легочная гипертензия. Артериальная гипертензия 3 степень, 2 стадия, риск 3
Длительное курение и многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, ОФВ1/ФЖЕЛ*–*66%. характерны для ХОБЛ. Степень тяжести течения ХОБЛ по спирометрической классификации определена в соответствии с данными спирометрии ( ОФВ1 28%); группа D на основании шкалы mMRC – 4 степень выраженности одышки, по CAT тесту 32 балла, данная госпитализация – третья за год.. Тяжесть обострения обусловлена быстрым нарастанием симптоматики, потребовавшим госпитализации. ДН 2 ст. т.к. SpO2 89%
Клинические симптомы правожелудочковой недостаточности и данные ЭХОкг указывают на имеющееся ХЛС в стадии декомпенсации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _Enterobacteriaceae, P. aeruginosa_
- _Enterobacteriaceae, P. aeruginosa_
У пациентов с ХОБЛ крайне тяжелого течения при постоянной продукции гнойной мокроты, ОФВ1<30% должного значения возрастает вероятность участия в воспалении _H. influenzae_,пенициллин-резистентных _Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae_ и _P. аerogenosa._
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ОФВ1 28%
- ОФВ1 28%
К предикторам инфекции _P.aeruginosa_ относятся: частые курсы антибиотиков (>4 за год);ОФВ1< 30%; выделение _P.aeruginosa_ в предыдущие обострения, колонизация _P.aeruginosa_; частые курсы системных ГКС (>10 мг преднизолона в последние 2 недели);бронхоэктазы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхолитики, антибиотики, глюкокортикоиды
- бронхолитики, антибиотики, глюкокортикоиды
При обострении ХОБЛ госпитализированным больным применяют КДБА и/или КДАХ либо их комбинации с помощью спейсера 2–4 дозы либо небулайзера; глюкокортикоиды; антибиотики в соответствии с рекомендациями по N. Anthonisen для больных с осложненным обострением ХОБЛ и ОФВ1<50%,
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы АПФ
- ингибиторы АПФ
Лечение АГ у пациентов с ХОБЛ осуществляется согласно базовым принципам лечения АГ. Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) (ингибиторы АПФ или БРА) являются препаратами выбора
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксированную комбинацию длительнодействующего антихолинергика и длительнодействующего бета2 агониста- (ДДАХ/ДДБА) + ингаляционный глюкокортикостероид (ИГКС)
- фиксированную комбинацию длительнодействующего антихолинергика и длительнодействующего бета2 агониста- (ДДАХ/ДДБА) + ингаляционный глюкокортикостероид (ИГКС)
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: гликопиррония бромид/индакатерол, тиотропия бромид/олодатерол, умеклидиния бромид/вилантерол, аклидиния бромид/формотерол. Данные комбинации показали преимущество перед плацебо и своими монокомпонентами по влиянию на минимальный ОФВ1, одышку и качество жизни, не уступая им по безопасности. Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) также рекомендуется назначение ИГКС в дополнение к ДДБД.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмококковой инфекции и гриппа
- пневмококковой инфекции и гриппа
Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бодиплетизмографии
- бодиплетизмографии
Для правильного диагностирования ХОБЛ у пациентов с ХСН необходимо более детальное функциональное пульмонологическое обследование, включая бодиплетизмографию в дополнение к спирометрии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)