Пульмонология - кейс 164 — задача № 164

Правильные ответы: цитологический анализ мокроты; клинический анализ крови; с-реактивный белок

• цитологический анализ мокроты

  Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и степени его выраженности. Определение атипичных клеток усиливает онкологическую настороженность и требует проведения дополнительных методов обследования.
  
  (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С.520)
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Из числа лабораторных методов диагностики к обязательно выполняемым относятся исследования клинического анализа крови и цитологии мокроты.
  
  При обострении заболевания наиболее часто встречаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение скорости оседания эритроцитов. Наличие лейкоцитоза служит дополнительным аргументом в пользу инфекционного фактора как причины обострения ХОБЛ.
  
  (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С.519)
  
  (1)
  
  (2)

• с-реактивный белок

  Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок. Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка ≥ 10 мг/л.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3 Другие методы лечения)
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)

Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; спирометрию (функцию внешнего дыхания) с бронходилатационным тестом; электрокардиографию

• рентгенографию органов грудной клетки

  Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика).
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)

• спирометрию (функцию внешнего дыхания) с бронходилатационным тестом

  Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика).
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)
  
  При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика).
  
  (2)

• электрокардиографию

  ЭКГ относится к обязательным методам обследования и позволяет у ряда больных обнаружить признаки гипертрофии и/или перегрузки правых отделов сердца, однако эти признаки могут изменяться при развитии эмфиземы и не соответствовать общепринятым критериям. Данные ЭКГ в большинстве случаев помогают исключить (или уточнить) кардиальный генез респираторной симптоматики.
  
  (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С.519)
  
  (1)

Правильный ответ: пневмонией, обострением хронического бронхита и ХОБЛ

• пневмонией, обострением хронического бронхита и ХОБЛ

  На определённых стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с пациентом, возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой - БА, хронического (необструктивного) бронхита, инфекции нижних дыхательных путей (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний легких и заболеваний сердечно-сосудистой системы.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.5 Дифференциальная диагностика).
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)

Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь лёгких II степени нарушения бронхиальной проходимости, с выраженными клиническими симптомами, в фазе обострения

• Хроническая обструктивная болезнь лёгких II степени нарушения бронхиальной проходимости, с выраженными клиническими симптомами, в фазе обострения

  В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2011 году была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test).
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 1.5 Классификация).
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)
  
  С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом:
  
  «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:
  
  • степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости;
  
  • выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2);
  
  • частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);
  
  • фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
  
  • осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гпертензии и др.);
  
  • сопутствующих заболеваний.
  
  (2)

Правильный ответ: ОФВ1/ФЖЕЛ

• ОФВ1/ФЖЕЛ

  Для подтверждения диагноза ХОБЛ по данным спирометрии рекомендуется использовать критерий экспираторного ограничения воздушного потока - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика)
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)

Правильный ответ: фенотерол через небулайзер

• фенотерол через небулайзер

  Назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ. Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид).
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3 Лечение обострений ХОБЛ)
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)

Правильный ответ: муколитический (N-ацетилцистеин)

• муколитический (N-ацетилцистеин)

  Назначение N-ацетилцистеина и карбоцистеина рекомендуется больным ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГКС.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3 Лечение обострений ХОБЛ)
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)

Правильный ответ: усиление одышки и увеличение объема мокроты, повышение уровня С-реактивного белка >10 мг/л

• усиление одышки и увеличение объема мокроты, повышение уровня С-реактивного белка >10 мг/л

  Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3 Лечение обострений ХОБЛ)
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)
  
  Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка ≥ 10 мг/л.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3 Лечение обострений ХОБЛ)
  
  (2)

Правильный ответ: длительнодействующие бетаагонист и антихолинергик

• длительнодействующие бетаагонист и антихолинергик

  Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.1 Консервативное лечение)
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)
  
  Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.1 Консервативное лечение)
  
  (2)

Правильный ответ: рофлумиласт (даксас)

• рофлумиласт (даксас)

  Рофлумиласт рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ1 < 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.1 Консервативное лечение)
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)
  
  При возникновении повторных обострений на терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента без БА и эозинофилии или рецидиве обострений на тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГКС), рекомендуется уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт, N-ацетилцистеин, азитромицин и др.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.1 Консервативное лечение)
  
  (2)

Правильный ответ: перкуссионную

• перкуссионную

  При обострении ХОБЛ рекомендуется использовать специальные методы улучшения дренажа дыхательных путей - высокочастотную перкуссионную вентиляцию легких или высокочастотные колебания (осцилляции) грудной стенки.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3 Лечение обострений ХОБЛ)
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)

Правильный ответ: отказ от курения

• отказ от курения

  Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения. Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ.
  
  (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.1. Консервативное лечение)
  
  Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
  
  (1)