Пульмонология - кейс 165 — задача № 165

Правильные ответы: бактериоскопия и культуральное исследование мокроты, определение чувствительности к антибиотикам; клинический анализ крови; исследование С-реактивного белка

• бактериоскопия и культуральное исследование мокроты, определение чувствительности к антибиотикам

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется: Бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца - мокрота или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ);
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

• исследование С-реактивного белка

  Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП, его концентрация в сыворотке существенно выше у пациентов с пневмококковой и легионеллезной пневмонией в сравнении с ВП, вызванной респираторными вирусами и другими “атипичными” возбудителями
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильные ответы: пульсоксиметрия; обзорная рентгенография в прямой и боковой поверхностях; ЭКГ

• пульсоксиметрия

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии; Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

• обзорная рентгенография в прямой и боковой поверхностях

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции); Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

• ЭКГ

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется: ЭКГ в стандартных отведениях. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничной пневмонии нижней доли левого легкого стрептококковой этиологии (S. pneumonia), нетяжелое течение

• Внебольничной пневмонии нижней доли левого легкого стрептококковой этиологии (S. pneumonia), нетяжелое течение

  Учитывая жалобы (на температуру тела до 39°С, кашель с трудноотделяемой мокротой, общую слабость), анамнез заболевания (переохлаждение), данные объективного обследования (притупление легочного тона над нижней долей левого легкого, при аускультации влажные мелкопузырчатые хрипы в нижней доле левого легкого), лабораторные данные (сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенный уровень СРБ), выделен возбудитель S. Pneumonia, инструментальные данные (РГ ОГП – затемнение в нижней доле левого легкого). Уровень SpO2 норма.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: туберкулезом

• туберкулезом

  ВП приходится дифференцировать более чем с 100 заболеваниями различной этиологии инфекционной и неинфекционной природы, включая инфильтративный туберкулез легких, злокачественные новообразования и метастазы в легочную паренхиму, ТЭЛА, обострение ХОБЛ и БА, декомпенсацию ХСН, лекарственные поражения легких, васкулиты. Для туберкулеза легких характерна большая длительность симптомов (недели и месяцы), незначительный лейкоцитоз (< 12х109/л в сочетании с лимфопенией и моноцитозом), низкие концентрации биомаркеров воспаления, чаще встречается инфильтрация верхних долей лёгких. В отличие от пневмонии при туберкулезе легких не происходит быстрого регресса клинических симптомов на фоне адекватной АБТ. С целью скрининга при подозрении на туберкулез может использоваться внутрикожный диагностический тест, содержащий антигены M. tuberculosis (диаскинтест), квантифероновый тест и его аналоги, культуральное исследование и/или ПЦР-диагностика клинических образцов (мокрота, БАЛ, плевральная жидкость) на M. tuberculosis; бактериоскопия мазков мокроты, окрашенных по Цилю-Нильсену, характеризуется низкой чувствительностью.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: лактамные антибиотики, макролиды, фторхинолоны

• лактамные антибиотики, макролиды, фторхинолоны

  Характеристика основных классов АМП +
  β-лактамным антибиотикам принадлежит важная роль в лечении пациентов с ВП, что обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП, в первую очередь S. pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения []. Несмотря на рост резистентности S. pneumoniae к пенициллину, β-лактамы сохраняют высокую клиническую эффективность при ВП, вызванной ПРП. В большинстве исследований у пациентов без тяжелых нарушений иммунитета не установлено связи между резистентностью к пенициллину и худшими исходами лечения ВП. +
  Макролиды +
  Основным достоинством макролидов является высокая природная активность в отношении «атипичных» микроорганизмов, таких как M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila. Современные макролиды, к которым относят в первую очередь азитромицин и кларитромицин, характеризуются благоприятным профилем безопасности, удобством приема и отсутствием перекрестной аллергии с β-лактамными антибиотиками. Макролиды используются при лечении легионеллезной пневмонии, являются препаратами выбора при ВП, вызванной M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci. +
  Фторхинолоны +
  Среди препаратов данной группы наибольшее значение при ВП имеют так называемые респираторные хинолоны (РХ) левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин, которые действуют практически на все ключевые возбудители ВП, включая ПРП, β-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae, причём их активность в отношении микоплазм, хламидофил и S. aureus существенно выше по сравнению с фторхинолонами предыдущего поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.).
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: CRB-65/ CURB-65

• CRB-65/ CURB-65

  Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: сознание, азот мочевина, ЧД, АД, возраст

• сознание, азот мочевина, ЧД, АД, возраст

  Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт. ст. или диастолического ≤ 60 мм рт. ст.; 5) возраст больного ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов. Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях []. К ним относятся пациенты 1 группы по шкалам CURB-65/CRB-65. Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: в стационаре (возраст, наличие сопутствующих заболеваний, объем поражения, уровень мочевины крови)

• в стационаре (возраст, наличие сопутствующих заболеваний, объем поражения, уровень мочевины крови)

  Оценка тяжести ВП и прогноза Важное значение при ВП имеет определение прогноза и тяжести течения заболевания, так как это определяет выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или ОРИТ), объем диагностических и лечебных процедур. Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT. Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях []. К ним относятся пациенты 1 группы по шкалам CURB-65/CRB-65. Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: в клиническом анализе крови количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%

• в клиническом анализе крови количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%

  К критериям достаточности АБТ ВП относят следующие:
  
  * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;
  
  * отсутствие интоксикационного синдрома;
  
  * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
  
  * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
  
  * количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3-4

• 3-4

  Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: госпитализация

• госпитализация

  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: mycoplasma pneumoniae

• mycoplasma pneumoniae

  S.pneumoniae – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии – таблица 1. При нетяжелом течении ВП актуальными являются M. pneumoniae и C. pneumoniae - их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30%. Нетипируемая H. influenzae чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ); K. pneumoniae и E. coli (реже других представителей семейства Enterobacterales) выявляют преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), алкоголизм, цирроз печени и тяжелой ВП.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)