Пульмонология - кейс 166 — задача № 166

Пациентка В. 58 лет, уборщица, поступила в пульмонологическое отделение в плановом порядке по направлению поликлиники.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

на общую слабость, головную боль, кашель с незначительным количеством светлой мокроты.

Анамнез заболевания

Считает себя больной около двух месяцев, когда стали беспокоить вышеперечисленные жалобы, температура тела не повышалась.

Лечилась в поликлинике по поводу ОРВИ и бронхита.

При рентгенологическом обследовании были выявлены две тени в легких. Принимала 2 недели антибиотики широкого спектра действия без эффекта.

Была дообследована у врача-фтизиатра – активный туберкулез легких не обнаружен. Участковым врачом-терапевтом была направлена для дообследования и лечения в пульмонологическое отделение многопрофильного стационара.

Анамнез жизни

Уборщица в магазине. Имеет средне-специальное образование, по специальности не работала.

Живет в хороших условиях. Замужем, 2 детей.

Эпидемиологический анамнез: выезд за пределы места жительства и контакт с инфекционными больными отрицает.

Тубконтакт отрицает.

Инъекции за последние 6 месяцев отрицает.

Травмы, туберкулез, гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Компоненты крови не переливались.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственность не отягощена.

Из перенесенных заболеваний отмечает нечастые ОРВИ.

Алкоголем не злоупотребляет, не курит.

Объективный статус

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное.

Ориентация в месте, времени, обстоятельствах, правильная. Положение: активное.

Телосложение – нормостеническое. Питание нормальное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые.

Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.

Ногти обычные.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Щитовидная железа не увеличена.

Костно-мышечная-суставная система: без видимой патологии.

Речь: правильная. Парезы конечностей: нет.

Отеки: нет.

Органы кровообращения.

АД = 120/80 мм рт. ст. Пульс – 80 в минуту, ритмичный, наполнения удовлетворительного. Границы относительной сердечной тупости: правая – 1 см кнаружи от края грудины, верхняя – нижний край 3 ребра, левая по левой СКЛ. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные.

Органы пищеварения.

Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, в дыхании участвует. Пальпация живота безболезненная.

Печень не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка не увеличена.

Со слов, стул оформленный, ежедневный.

Органы мочевыделения.

Почки не пальпируются. Синдром поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание безболезненное, обычное, со слов.

Местный статус:

Грудная клетка правильной формы, в дыхании участвует симметрично.

В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Перкуторно – в нижних отделах слева укороченный легочный звук. ЧДД – 24 в минуту. SpO2 – 90%.