Гериатрия - кейс 38 — задача № 38
Вызов в палату к 88 летней женщине дежурного врача в стационаре ночью.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Вызов в палату к 88 летней женщине дежурного врача в стационаре ночью.
Жалобы
Жалобы активно сформулировать не может. Пытается покинуть стационар т.к. ее ждут к гостях. Если она не придет, то ее внучку убьют.
Анамнез заболевания
Анамнез собран со слов медицинского персонала и медицинской документации. +
В анамнезе много лет ишемическая болезнь сердца, ПИКС, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность. Постоянно получала бисопролол, верошпирон, периндоприл, феназепам ½ таблетки (плохой сон). Периодически принимает супрастин по поводу аллергии, НПВС по поводу двустороннего гонартроза. В последние дни отмечает усиление болевого синдрома. +
Около 2-х недель назад – нарастание одышки, появление отеков ног. Самостоятельно обратилась в стационар. +
В настоящее время в стационаре дополнительно получает фуросемид 40 мг/сут в/в струйно, доза верошпирона увеличена.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование высшее – инженер. В настоящее время пенсионерка, инвалид 2 группы. Проживает одна. Услугами социального работника не пользуется – все делает сама.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост – 166 см, вес – 82 кг. ИМТ – 29,8 кг/м2. Телослосложение: правильное, нормостеничное. Пациентка ориентирована в собственной личности, однако дезориентирована в месте и времени: дату и время назвать затрудняется, считает, что находится в церкви, и ей угрожает опасность. Кожные покровы и слизистые: чистые, физиологической окраски. Язык чистый, влажный. Лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена, смещаемая, безболезненная, мягкоэластической консистенции, однородная. Отеки стоп, голеней до колен. При сравнительной перкуссии легких выслушивается отмечается притупление на уровне 2 межреберья слева и 4 межреберья справа по средней подмышечной линии. Дыхание в легких жесткое, резко ослаблено в средних и нижних отделах. Хрипов нет ЧДД 22 в 1 минуту. SpO2 - 90%; +
Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 100 в 1 мин, пульс ритмичный. АД 100/66 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул – ежедневный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. +
Mini-Cog – 0 баллов (часы нарисовать не может, ни одно слово не вспомнила)
Результаты обследования
Биохимический анализ крови: оценка креатинина, СКФ, электролитов крови
Креатинин 100 мкмоль/л; СКФ по CKD-EPI 43 мл/мин/1,73м2; калий крови 4.0 ммоль/л
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценку спутанности сознания по шкале САМ
- оценку спутанности сознания по шкале САМ
Рекомендовано оценивать спутанность сознания по шкале САМ. Часто используется также диагностический алгоритм по оценке спутанности сознания (Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm, CAM), основанный на критериях DSM-3 [10]. В соответствии с требованиями CAM, делирий диагностируется при наличии расстройств из пунктов 1 и 2, а также при наличии расстройств либо из пункта 3, либо из пункта 4 (представлено с сокращениями). Следует отметить, что критерии CAM включают случаи с тяжелыми расстройствами сознания, достигающими степени комы.
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой , Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 294)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиперактивного делирия
- гиперактивного делирия
В настоящее время значение термина «делирий» значительно расширилось. Это расстройства сознания любой степени, как протекающие с психомоторным возбуждением и продуктивными психотическими симптомами— «гиперактивный делирий», так и протекающие с угнетением сознания различной степени выраженности— «гипоактивный делирий». У больных с делирием возможны три варианта психомоторных нарушений: гиперактивность, гипоактивность и смешанные формы поведения [3]. Гиперактивный делирий встречается у 15–21% пациентов, характеризуется возбуждением, вегетативной гиперактивностью— потливостью, тахикардией, расширением зрачков, сухостью во рту, тремором. Гипоактивный делирий сложнее диагностировать вследствие стертости или отсутствия клинической картины, он развивается у 19–70% больных. Смешанные формы наблюдаются у 43–56% больных, только незначительная доля пациентов (4–14%) не страдает психомоторными нарушениями.
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 295)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перевести данную пациентку в реанимацию или обеспечить круглосуточное наблюдение в палате
- перевести данную пациентку в реанимацию или обеспечить круглосуточное наблюдение в палате
Несмотря на то, что фармакотерапия делирия у пожилых пациентов должна применяться в самую последнюю очередь после немедикаментозных методов, большая часть медицинских и хирургических отделений не создают окружающую среду, благоприятную для профилактики и лечения делирия. Хотя очевидно, что самыми эффективными мерами, применяемыми с целью сокращения количества и тяжести случаев делирия, могут быть вышеперечисленные изменения в больничных палатах и изменение поведения медицинского персонала.
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 298)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: галоперидол в минимальных дозах только для купирования возбуждения
- галоперидол в минимальных дозах только для купирования возбуждения
Высокопотенциальные препараты, например, галоперидол, предпочтительнее, чем хлорпромазин или тиоридазин, поскольку обладают более слабым антихолинергическим действием. Среди используемых при лечении делирия антипсихотиков чаще всего применяется галоперидол— препарат с мощным антагонизмом к дофамину и слабым антихолинергическим эффектом. Другие преимущества этого препарата включают потенциал для внутривенного введения и отсутствие серьезного влияния на вегетативную нервную систему.
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 298)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сознания
- сознания
Критерии делирия по CAM
• Острое начало и флюктуирующее течение психических нарушений (данную информацию могут предоставить члены семьи или медицинские сестры).
• Нарушения внимания (при осмотре пациент не способен сфокусировать или поддерживать внимание, часто отвлекается от темы разговора).
• Дезорганизация мышления (неадекватные высказывания в беседе, неясный или нелогичный ход мыслей и идей).
• Измененный уровень сознания (может наблюдаться как перевозбуждение, так и угнетение сознания вплоть до уровня комы).
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 294)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сопутствующие заболевания
- сопутствующие заболевания
Риск делирия также выше у больных с тяжелой соматической патологией, сопутствующими психическими заболеваниями, нарушениями двигательных функций (иммобилизацией).
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 293)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипоксия, обусловленная декомпенсацией ХСН
- гипоксия, обусловленная декомпенсацией ХСН
При изучении факторов риска развития делирия обнаружено, что послеоперационный делирий был связан с такими факторами, как возраст, почечная недостаточность, сердечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка; а также с периоперационными факторами: гипотермия, гипоксемия, низкая величина гематокрита, почечная недостаточность, высокий уровень натрия крови, инфекция и инсульт.
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 293)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: "Молотком можно забить гвоздь?"
- "Молотком можно забить гвоздь?"
В соответствии с требованиями CAM, делирий диагностируется при наличии расстройств из пунктов 1 и 2, а также при наличии расстройств либо из пункта 3, либо из пункта 4 (представлено с сокращениями). Следует отметить, что критерии CAM включают случаи с тяжелыми расстройствами сознания
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 294)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: феназепам
- феназепам
Практически все классы ЛС потенциально могут стать причиной делирия. Наиболее важными из них являются антихолинергические препараты, бензодиазепины и наркотические вещества. Восприимчивость зависит от наличия деменции, типа и тяжести фоновых заболеваний, хотя исследование взаимосвязи антихолинергических препаратов и тяжести делирия не засвидетельствовало дополнительного влияния деменции.
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 293)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиперактивный, гипоактивный и смешанный
- гиперактивный, гипоактивный и смешанный
В настоящее время значение термина «делирий» значительно расширилось. Это расстройства сознания любой степени, как протекающие с психомоторным возбуждением и продуктивными психотическими симптомами— «гиперактивный делирий», так и протекающие с угнетением сознания различной степени выраженности— «гипоактивный делирий». У больных с делирием возможны три варианта психомоторных нарушений: гиперактивность, гипоактивность и смешанные формы поведения [3]. _Гиперактивный делирий_ встречается у 15–21% пациентов, характеризуется возбуждением, вегетативной гиперактивностью— потливостью, тахикардией, расширением зрачков, сухостью во рту, тремором. _Гипоактивный делирий_ сложнее диагностировать вследствие стертости или отсутствия клинической картины, он развивается у 19–70% больных. _Смешанные формы_ наблюдаются у 43–56% больных, только незначительная доля пациентов (4–14%) не страдает психомоторными нарушениями
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 295)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: креатинин с подсчетом СКФ, электролиты крови
- креатинин с подсчетом СКФ, электролиты крови
Минимальное обследование больных с делирием должно включать измерение температуры тела; ЭКГ; обзорную рентгенографию грудной клетки; УЗИ брюшной полости; общий анализ крови с оценкой уровня гемоглобина, подсчетом формулы крови и скорости оседания эритроцитов; общий анализ мочи; биохимический анализ крови с оценкой концентрации электролитов и глюкозы, альбумина, показателей функции почек и печени, оценку тиреотропного гормона, анализ крови и мочи на токсические вещества
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 296)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: деменцией
- деменцией
Для клинициста одной из самых сложных ситуаций является внезапное изменение когнитивной сферы и поведения пациента с деменцией, многим из них будет установлен диагноз делирия, «наслоившегося» на деменцию.
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 297)
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)