Офтальмология - кейс 116 — задача № 116

Мужчина 32 лет пришел на прием к врачу-офтальмологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 32 лет пришел на прием к врачу-офтальмологу.

Жалобы

На покраснение глазного яблока, боль, слезотечение, светобоязнь, снижение остроты зрения правого глаза.

Анамнез заболевания

3 недели назад отметил покраснение правого глазного яблока и снижение остроты зрения. К врачу не обращался, проводил лечение самостоятельно (инстилляции антибактериальных глазных капель) со слабоположительным эффектом. 1 неделю назад на фоне переохлаждения отметил ухудшение состояния, появились боли, слезотечение, светобоязнь. +
Отмечает прогрессирующее снижение остроты зрения правого глаза. До этого оба глаза видели одинаково хорошо, похожих жалоб ранее не отмечал.

Анамнез жизни

* перенесенные заболевания: ОРВИ

* аллергологический анамнез не отягощен

* не курит, алкоголем не злоупотребляет

* контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает

* системные заболевания, оперативные вмешательства, травмы отрицает

* профессиональных вредностей не имеет.

Объективный статус

Острота зрения: +
Visus OD = 0,7 не корригируется +
Visus OS = 1,0 +
Пневмотонометрия: +
Ро OD/OS = 11,6/18,5 мм рт. ст. +
OD: веки - глазная щель сужена до 11 мм, правильной формы, положение век правильное, кожа верхнего века гиперемирована, незначительная отечность век, края века не изменены, рост ресниц правильный; слезные органы без особенностей, конъюнктива век гиперемирована, отделяемое в конъюнктивальном мешке отсутствует; глазное яблоко - положение в орбите правильное, движения в полном объеме, болезненность при пальпации, смешанная инъекция сосудов; при биомикроскопии роговица прозрачная, преципитаты на эндотелии роговицы; передняя камера средней глубины, влага передней камеры непрозрачная, нити экссудата, гипопион; рисунок радужки нечеткий, стушеванный, зрачок сужен, овальной формы, реакция на свет замедленна, задние синехии; хрусталик прозрачный; стекловидное тело - помутнения в переднем отделе; +
OS: придаточный аппарат без особенностей, глазное яблоко - положение в орбите правильное, движения в полном объеме, болезненность при пальпации отсутствует, при биомикроскопии роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, радужка спокойная, хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны; +
OU при офтальмоскопии диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии и вены сетчатки не изменены, макулярная область без особенностей;

Фото правого глаза пациента

Результаты обследования

Проверка остроты зрения

Острота зрения: +
Visus OD= 0,7 не корригируется +
Visus OS= 1,0 +
Норма: максимально корригированная острота зрения глаз должна быть не ниже 1,0.

Тонометрия

Пневмотонометрия: +
Ро OD/OS= 11,6/18,5 мм рт. ст. (Норма: Ро до 21 мм рт. ст.)

Результаты обследования

Ультразвуковое В-сканирование стекловидного тела

*Заключение:* оба глаза имеют симметричную округлую форму, стекловидное тело левого глаза акустически прозрачно, в переднем отделе стекловидного тела правого глаза незначительные плавающие помутнения, внутренние оболочки обоих глаз прилежат.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

*Заключение:* патологии органов грудной клетки не выявлено

Результаты лабораторных методов обследования

Определение С-реактивного белка

С-реактивный белок 28,45 мг/л +
Референсные значения: 0.00 – 5.00 мг/л

Заключение из исходной задачи