Лечебное дело - кейс 651 — задача № 651
Больной С. 47 лет, обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной С. 47 лет, обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому
Жалобы
на повышение температуры до 39,0º С,особенно ее подъем в ночное время, выраженную потливость, кашель с обильной зеленого цвета мокротой, боли в грудной клетке слева при дыхании, одышку, снижение аппетита и массы тела вплоть до кахексии.
Анамнез заболевания
* в течение 4-х недель, отмечает повышенную потливость, резкую слабость
* кашель с обильной мокротой в течение последних 1,5 лет
* боли в грудной клетке слева в подмышечной области при дыхании.
* к врачам не обращался, не лечился
Анамнез жизни
* в детстве имел контакт с больной туберкулезом родственницей
* в течение последних 5 лет находился в местах лишения свободы
* флюорографическое обследование органов грудной клетки не проходил более 3 лет
* перенесенные заболевания: частые простудные заболевания
* вредные привычки: страдает хроническим алкоголизмом, употреблял наркотики
* не работает, проживает в однокомнатной квартире с матерью, материально-бытовые условия жизни неудовлетворительные
Объективный статус
Состояние тяжелое. Рост 185 см, масса тела 55 кг. Температура тела 39,8º С.
Больной истощен. Кожные покровы бледные, сухие, тургор тканей снижен, акроцианоз, румянец на щеках, астено-вегативный синдром, тахикардия.
Грудная клетка астенического телосложения, левая половина грудной клетки отстает придыхании, ЧДД 35 в минуту.
При перкуссии грудной клетки резко укорочен перкуторный звук слева.
При аускультации – слева дыхание ослабленное, разнокалиберные влажные хрипы, справа – рассеянные сухие хрипы.
Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией, ЧСС 120 уд/мин, АД 90/60 мм рт.ст.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
При обследовании мокроты и промывных вод бронхов обнаружены кислотоустойчивые микобактерии.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная
Реакция на пробу с АТР (Аллерген туберкулезный рекомбинантный) - отрицательная
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель|Результат|Нормы | Эритроциты (RBC), | 4,2|м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |
| Гемоглобин (Hb), | 90,0|м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит |
| 30|м. 39-49 + ж. 35-45 | Цветовой показатель | 0,64|0,8-1,0 |
| Тромбоциты (PLT), | 185|180-320 | Лейкоциты (WBC), |
| 15,8|4-9 | Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, |
| 20|1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, | 54|47-72 |
| Эозинофилы, | 3|1-5 | Базофилы, |
| 0|0-1 | Лимфоциты, % | 10,0|19-37 |
| Моноциты, | 9|2-10 | СОЭ, |
| 48|м. 2-10 + ж. 2-15 |
Микроскопическое исследование мазка мокроты на кислотоустойчивые микобактерии
Исследование мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)
Общий анализ мочи
| Показатель|Результат|Нормы | Цвет | соломенно-желтый|соломенно-желтый |
| Прозрачность | прозрачный|прозрачный | Плотность |
| 1015 | 1010-1022 г/л | Белок в |
| 0,3|отсутствует, до 0,033 г/л | Глюкоза в | -|отсутствует, до 0,8 ммоль/л |
| Кетоновые | -|отсутствуют | Лейкоциты в |
| 2-6|0-2 в п/зрения | Эритроциты в | 0-2|0-1 п/ зрения |
| Эпителий в | 2-6|до 10 клеток в поле зрения | Цилиндры в |
| -|ед.гиалиновые цилиндры | Соли в | -|отсутствуют |
| Бактерии в | -|отсутствуют |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
Определяется тотальное затемнение левого легочного поля с немногочисленными небольшими (до 1,5 см в диаметре) участками просветления в верхней доле, в нижней доле правого легкого немногочисленные очаги средних размеров бронхогенного отсева. Средостение смещено умеренно влево.
Компьютерная томография легких
Видны сегментарные и субсегментарные бронхи на фоне интенсивного затемнения легочной
ткани левого легкого, множество мелких полостей деструкции определяется
выраженная инфильтрация с распадом,в другом легком также видны очаги бронхогенного
отсева, лимфатические узлы средостения не увеличены. Жидкость в плевральных
полостях не определяется.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Казеозная пневмония левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ +, легочно-сердечная недостаточность, кахексия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; микроскопическое исследование мазка мокроты на кислотоустойчивые микобактерии
- клинический анализ крови
В обязательный диагностический минимум (ОДМ) обследования пациента при подозрении на туберкулез органов дыхания должен входить общеклинический анализ крови
НАЦИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ ФТИЗИАТРОВ. Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых, 2013 г.
(1) - микроскопическое исследование мазка мокроты на кислотоустойчивые микобактерии
В обязательный диагностический минимум (ОДМ) обследования пациента при подозрении на туберкулез органов дыхания должны входить - трехкратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (КУБ)
НАЦИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ ФТИЗИАТРОВ. Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорная рентгенография органов грудной клетки; компьютерная томография легких
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его
распространенность и клиническую форму, что важно для лечения
Клинические рекомендации Туберкулез_органов_дыхания_у_ взрослых. 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1) - компьютерная томография легких
Пациентам в случае необходимости детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки, рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки
Клинические рекомендации Туберкулез_органов_дыхания_у_ взрослых. 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: казеозную пневмонию
- казеозную пневмонию
Казеозная пневмония является остропрогрессирующей формой легочного туберкулеза, характеризующаяся резко выраженным экссудативным воспалением всей доли легкого или большей части его, сменяющееся быстро казеозно-некротическими изменениями («творожистый» распад) с последующим образованием каверн в легочной ткани.
Особенностями казеозной пневмонии являются резко выраженный казеозно-некротический
компонент туберкулезного воспаления, быстрое прогрессирование и формирование
множественных полостей распада. Летальность при казеозной пневмонии достигает 50—60%.
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 12, 143 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выраженный иммунодефицит
- выраженный иммунодефицит
аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок СFР10- ЕSАТ6
0,2 мкг). Аллерген туберкулезный рекомбинантный (АТР) в стандартном разведении
представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной
культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ.
Действие препарата основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. Одновременно проба с препаратом может быть
отрицательной у больных туберкулезом с выраженными иммунопатологическими
нарушениями
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей.2016. Раздел 2.5.Иная диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Казеозная пневмония левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ +, легочно-сердечная недостаточность, кахексия
- Казеозная пневмония левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ +, легочно-сердечная недостаточность, кахексия
Диагностика казеозной пневмонии базируется на клиническом, лабораторном и рентгенологическом обследовании.
Особое внимание следует уделять анамнестическим данным,
позволяющим предполагать наличие иммунодефицита и высокую вероятность туберкулезной этиологии воспаления в легком.
Тяжелое клиническое течение болезни сопровождается резким снижением кожной реакции на туберкулин вплоть до отрицательной анергии.
В легком образуются множественные полости и появляется обильная мокрота.
При прямой бактериоскопии мокроты с окраской по Цилю—Нильсену
обнаруживается большое количество микобактерий.
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, Глава 12, 2013. 146 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: большой зоной разрушения с резорбцией в кровь продуктов распада легочной ткани
- большой зоной разрушения с резорбцией в кровь продуктов распада легочной ткани
Продукты жизнедеятельности МБТ и образующиеся при распаде легочной ткани биологически активные вещества вызывают серьезные изменения гомеостаза с развитием легочно-сердечной недостаточности на фоне разрушения легочной ткани и резко выраженной интоксикации.
Они проявляются гиперфибриногенемией, повышением фибринолитической активности
плазмы, появлением в кровотоке продуктов паракоагуляции и резким снижением концентрации преальбумина.
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, Глава 12, 2013. 144 с
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легочно-сердечная недостаточность, кахексия
- легочно-сердечная недостаточность, кахексия
Интенсивное размножение микобактерий туберкулеза в легочной ткани происходит на фоне выраженного иммунодефицита, характеризуется выраженным казеозно-некротическим компонентом туберкулезного воспаления, быстрым прогрессированием и формированием множественных полостей распада. Продукты жизнедеятельности МБТ и образующиеся при распаде легочной ткани биологически активные вещества вызывают серьезные изменения гомеостаза с развитием легочно-сердечной недостаточности на фоне разрушения легочной ткани и резко выраженной интоксикации. Отмечается гектическая лихорадка неправильного типа, развивается кахексия.
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, Глава 12, 2013. 144 с
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: резко ослабленным дыханием, разнокалиберными влажными хрипами
- резко ослабленным дыханием, разнокалиберными влажными хрипами
Над зоной поражения обнаруживают при аускультации – ослабленное бронхиальное дыхание, хрипы первые 2-3 недели могут не выслушиваться, но с развитием распада легочной ткани и формированием полостей дыхание становится бронхиальным и выслушиваются многочисленные звонкие средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы.
При физикальном обследовании над поражёнными отделами лёгкого выявляют укорочение
перкуторного звука, выслушивают ослабленное бронхиальное дыхание, влажные
мелкопузырчатые хрипы. После образования полостей распада хрипы становятся звучными, многочисленными, средне- и крупнопузырчатыми.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). Глава 18, 279 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первого ряда
- первого ряда
Режим химиотерапии определяется в соответствии с результатами теста лекарственной
чувствительности (ТЛЧ) микобактерий туберкулеза, выделенных из патологического
материала больного.
НАЦИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ ФТИЗИАТРОВ. Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых, 2013 г.
(1)
Клинические_рекомендации_по_диагностике_и_лечению_туберкулеза_органов_дыхания_у
_взрослых. 2013.Раздел 4.1. Режимы химиотерапии
Клинические рекомендации МЗ РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериологическая диагностика
- бактериологическая диагностика
Культуральные методы диагностики (методы посева на питательные среды диагностического материала споследующей идентификацией выросших микроорганизмов) являются основными методами выделения МБТ. Их специфичность превышает методы микроскопической диагностики, он позволяет выявить МБ приналичии в1мл исследуемого диагностического материала нескольких сотен микроорганизмов. При культивировании используют разные по составу питательные среды, дающие разные возможности роста МБТ. Культивирование МБ обеспечивает точную диагностику ТБ, значительно увеличивая число случаев выявления возбудителя и позволяя подтвердить достоверность поставленного диагноза «туберкулез».
Туберкулез_органов_дыхания_у_взрослых. 2018. Раздел 2.3.Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационаре (противотуберкулезного учреждения)
- стационаре (противотуберкулезного учреждения)
Пациент может быть направлен в специализированное медицинское учреждение
противотуберкулезной службы для дообследования и лечения в условиях стационара.
НАЦИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ ФТИЗИАТРОВ. Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: крупозной пневмонией
- крупозной пневмонией
Дифференциально-диагностические критерии: казеозная пневмония поражает целую долю одного
или обоих легких и в начальных фазах заболевания ничем не отличается от лобарной крупозной
пневмонии Казеозная пневмония характеризуется развитием в легочной ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации, причем казеозно-пневмонические очаги по величине занимают до доли и более. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием больного, выраженными симптомами интоксикации. При обследовании больного определяется лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, бактериовыделение.
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХМЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
Раздел В.2.2.2.2. туберкулез органов дыхания. 2.2.7.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)