Терапия - кейс 554 — задача № 554
Больная Е., 35 лет, осматривается терапевтом в приемном отделении стационара.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Е., 35 лет, осматривается терапевтом в приемном отделении стационара.
Жалобы
На кашель с выделением мокроты желто-зеленого цвета, повышение температуры тела до 39,0°С, одышку при незначительной нагрузке, боль в нижних отделах левой половине грудной клетки, выраженную общую слабость, головокружение, значительное снижение работоспособности.
Анамнез заболевания
Заболела внезапно после переохлаждения, 4 дня назад. Стал беспокоить непродуктивный кашель, повысилась температура тела до 38,0°С. Через сутки при кашле стала выделяться мокрота желто-зеленого цвета, еще через день появилась боль в нижних отделах грудной клетки слева, температура тела повысилась до 39,0°С, стала беспокоить сильная слабость, появилась одышка при небольшой нагрузке. За медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно принимала парацетамол, противовирусный препарат – без эффекта. Вызвала СМП, которой была госпитализирована.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Перенесенные заболевания и операции: хронический гастрит.
• Наследственность не отягощена.
• Вредные привычки: не имеет.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Вес 65 кг, рост 175 см. Кожные покровы нормальной окраски. Цианоз губ, акроцианоз. При пальпации грудной клетки слева в нижних отделах - усиление голосового дрожания, при перкуссии в этой же области определяется укорочение звука и выслушиваются влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы, бронхиальное дыхание. Частота дыхания 31 в минуту. SpО2 89 %. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧCC 120 ударов в минуту. АД 90/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Гемоглобин (г/л) | 130,0 - 160,0 |
| 122,0 | Гематокрит (%) | 35,0 - 47,0 |
| 41,7 | Лейкоциты (х109) | 4,00 - 9,00 |
| 20,5 | Эритроциты (х1012) | 4,00 - 5,70 |
| 4,5 | Тромбоциты (х109) | 150,0 - 320,0 |
| 300,0 | Ср.объем эритроцита (фл) | 80,0 - 97,0 |
| 93,2 | Ср.содерж.гемоглобина (пг) | 28,0 - 35,0 |
| 31,2 | Ср.конц.гемоглобина (г/л) | 330 - 360 |
| 320 | Инд.распр.эр-тов коэф.вар. (%) | 11,50 - 14,50 |
| 12,30 | Средний объем тромбоцита (фл) | 7,40 - 10,40 |
| 7,50 | Тромбоцитокрит (%) | 0,150 - 0,400 |
| Лимфоциты абс. | 1,20 - 3,50 | |
| 2,0 | Моноциты абс. | 0,10 - 1,00 |
| 0,4 | Гранулоциты абс. | 1,20 - 7,00 |
| Нейтрофилы абс. | 2,04 - 5,80 | |
| 5,6 | Эозинофилы абс. | 0,02 - 0,30 |
| 0,22 | Базофилы абс. | 0,00 - 0,07 |
| 0,05 | Лимфоциты (%) | 17,0 - 48,0 |
| 29 | Моноциты (%) | 2,0 - 10,0 |
| 2 | Гранулоциты (%) | 42,00 - 80,00 |
| 70 | Нейтрофилы (%) | 48,00 - 78,00 |
| 80 | Эозинофилы (%) | 0,0 - 6,0 |
| Базофилы (%) | 0,0 - 1,0 | |
| 1 | СОЭ по Панченкову (мм/ч) | 2 - 20 |
| 36 | === |
Биохимический анализ крови
| === | Наименование | Результат |
| Норма | Мочевина ммоль/л | 16,1 |
| 2,8-7,2 | Креатинин мкмоль/л | 87 |
| 74-110 | Глюкоза ммоль/л | 4,3 |
| 3,3-6,0 | Общий белок г/л | 75 |
| 66- 83 | Альбумин г/л | 41 |
| 35- 52 | Калий ммоль/л | 4,6 |
| 3,5- 5,1 | Натрий ммоль/л | 140 |
| 136-145 | Общий билирубин мкмоль/л | 19 |
| 0,5-21 | === |
Исследование уровня С-реактивного белка
Уровень С-реактивного белка 75 мг/л +
(норма 0-1 мг/л)
Общий анализ мочи
| === | Наименование | Результат |
| Норма | Белок (г/л) | 0 |
| 0 - 0,1 | Глюкоза (ммоль/л) | 0 |
| не обнаружено | Уробилиноген (мкмоль/л) | 0 |
| не обнаружено | Относительная плотность | 1015 |
| 1003 - 1030 | Лейкоциты | 1 в позе зрения |
| до 3 в поле зрения | Эритроциты | 0 |
| 1-2 в поле зрения | === |
Определение уровня гликированного гемоглобина
5 % +
(Норма: менее 7%)
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях
Определяется инфильтрация легочной ткани высокой интенсивности, занимающая всю нижнюю долю левого легкого.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого тяжелого течения неуточненной этиологии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; клинический анализ крови; исследование уровня С-реактивного белка
- биохимический анализ крови
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, общий билирубин, глюкоза, альбумин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинамино-трансферазы в крови) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - клинический анализ крови
Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - исследование уровня С-реактивного белка
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенография органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях
- рентгенография органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений том числе с использованием искусственного интеллекта.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого тяжелого течения неуточненной этиологии
- Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого тяжелого течения неуточненной этиологии
Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих:
a) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);
b) кашель с мокротой;
c) физические признаки (фокус крепитации/ мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
d) лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Тяжелая ВП (ТВП) – это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и/или сепсисом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острой дыхательной недостаточности
- острой дыхательной недостаточности
Симптомами ДН являются диспноэ, признаки и симптомы гипоксемии, гиперкапнии, дисфункции дыхательной мускулатуры.
Один из наиболее универсальных симптомов ДН - одышка.
Для ДН характерен центральный цианоз. Цианоз появляется обычно при РаО2 <60 мм рт.ст. и SaO2<90%.
Характерными гемодинамическими эффектами гипоксемии являются тахикардия и умеренная артериальная гипотензия.
К физикальным признакам, характеризующим дисфункцию (утомление и слабость) дыхательной мускулатуры, относятся тахипноэ и изменение дыхательного стереотипа.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: газового анализа артериальной крови
- газового анализа артериальной крови
Основной инструментальный метод оценки ДН - газовый анализ артериальной крови.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: интенсивной терапии и реанимации
- интенсивной терапии и реанимации
ТВП ассоциируется с быстрым прогрессированием симптомов заболевания, большей частотой клинических неудач и высокой летальностью. Такие пациенты нуждаются в неотложной госпитализации в ОРИТ. Для выявления лиц с ТВП используются критерии Американского торакального общества/Американского общества по инфекционным болезням (АТО/АОИБ).
Критерии АТО/АОИБ, определяющие тяжесть ВП и показания к госпитализации в ОРИТ: ЧДД > 30/мин., РаО2/FiO2 ≤ 250
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин + цефтриаксон
- левофлоксацин + цефтриаксон
Пациентам с ТВП без дополнительных факторов риска рекомендуется комбинированное применение одного из указанных препаратов - амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам, ЦС без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролина фосамил, цефтобипрол медокорил) - с макролидом (терапия выбора) или РХ (альтернатива).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: НПВС для купирования болевого синдрома, обусловленного плевритом
- НПВС для купирования болевого синдрома, обусловленного плевритом
Пациенты с ВП могут получать парацетамол и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, такие как ибупрофен в качестве жаропонижающих ЛС (при лихорадке > 38,50C) или анальгетиков (при наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом), а также ЛС, улучшающие реологию бронхиального секрета (например, амброксол, ацетилцистеин). Данная терапия при ВП является симптоматической.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение температуры тела
- снижение температуры тела
Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации. Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стандартную (низкопоточную) оксигенотерапию
- стандартную (низкопоточную) оксигенотерапию
ОДН является ведущей причиной летальности пациентов с ВП, в связи с чем адекватная респираторная поддержка – важнейший компонент лечения данной группы пациентов.
При SрО2 < 90% или PaО2 в артериальной крови < 60 мм рт. ст. в качестве терапии первой линии рекомендовано проведение стандартной оксигенотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7 – 10 дней
- 7 – 10 дней
Для большинства больных ТВП достаточным является 7-дневный курс АБТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: очаг инфильтрации легочной ткани
- очаг инфильтрации легочной ткани
Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)