Терапия - кейс 555 — задача № 555
Пациентка 41 год на осмотре у врача.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 41 год на осмотре у врача.
Жалобы
На отрыжку, изжогу, ощущение «кома» в горле при глотании, ноющие боли в эпигастральной области через 20 минут после еды.
Анамнез заболевания
На протяжение многих лет беспокоит мучительная изжога, по этому поводу регулярно принимала Ренни с незначительным эффектом, за медицинской помощью не обращалась.
Год назад больная почувствовала ухудшение в состоянии. Сначала появился привкус кислого во рту, тошнота, отрыжка, тяжесть в эпигастрии, затем к ним присоединились давящие боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи, боли в горле. По совету знакомых посетила оториноларинголога, при осмотре патологических изменений в носоглотке, гортани не было выявлено и рекомендована консультация гастроэнтеролога. По поводу данных жалоб обратилась в поликлинику к гастроэнтерологу, пациентке была проведена ЭГДС по результатам, которой выявлена недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит. Больной был назначен прием Омепразола 20 мг 2 раза в день, Маалокса 1 пакетик 3 раза в день, Итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день, с положительным эффектом. После улучшения состояния пациентка перестала принимать вышеперечисленные препараты.
Спустя 2 месяца появилось чувство «кома» в горле при глотании, затрудненное прохождение пищи по пищеводу, ноющие боли в эпигастрии после еды. Пациентка повторно обратилась к гастроэнтерологу.
Анамнез жизни
Родилась в 1978, в г. Москве. Росла и развивалась соответственно возрасту
Образование высшее медицинское. В настоящее время работает врачом акушером-гинекологом. Питается не регулярно, преимущественно 2 раза в день. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность: у отца язвенная болезнь.
Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет 3-5 дней, умеренные. Беременностей – 2, роды – 2.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Рост 165 см, вес 66кг. ИМТ=24,2 кг/м2. Кожные покровы чистые. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система без видимой патологии. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии легких – ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 уд/мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Осмотр в белом свете. Слизистая оболочка пищевода светло-розового цвета, в нижне-грудном отделе с минимальным отеком. В шейном отделе пищевода, на расстоянии около 17 см от резцов, по левой стенке, визуализируется очаг эктопированного железистого эпителия до 0,4 см в диаметре, с регулярным капиллярным рисунком. Граница плоского и железистого эпителия располагается на расстоянии 39 см от резцов, высокоамплитудная. Проекция пищеводного отверстия диафрагмы визуализирована на 40 см. Розетка кардии эластичная, смыкается не полностью. При осмотре кардии в инверсии складки желудка охватывают эндоскоп неплотно. В желудке небольшое количество пенистой жидкости и слизи, стенки эластичные, слизистая оболочка бледно-розовая в области тела желудка, в антральном отделе желудка очагово неинтенсивно гиперемирована. Складки большой кривизны мягкие, подвижные, при инсуфляции воздуха расправляются полностью. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Кольцо привратника эластичное. Луковица 12п.к. правильной формы, слизистая оболочка ее розовая, бархатистая. В постбульбарном отделе 12п.к. слизистая оболочка розовая, Фатеров сосочек визуально не изменен.
Гелевый экспресс-тест BIOHIT HealthCare - диагностика инфекции Helicobacter Pylori - отрицательный.
*Заключение*:
Эндоскопическая картина минимального рефлюкс-эзофагита (М ст.) на фоне недостаточности функции розетки кардии, поверхностного Нр-негативного гастрита. В шейном отделе пищевода картина соответствует эктопии (врожденной гетеротопии) железистого эпителия.
Внутрипищеводная суточная рН-метрия или рН-импедансометрия
По данным 24-часовой рН-метрии пищевода регистрируются единичные снижения рН-метрической кривой до кислых показателей (рН менее 4), которые обусловлены рН принимаемой пищи продолжительностью до 5 минут. В ночное время показатели в пределах нормальных показателей. Индекс Demeester в норме.
По данным 24-часовой импедансометрии зарегистрировано 10 жидких рефлюксов, из них 1 кислый и 16 слабокислых рефлюксов, 2 слабощелочных. 34 смешанных рефлюкса: из них 1 кислый и 33 слабокислых. 35 рефлюксов, преимущественно смешанного характера, достигают уровня 17 см над краем НПС.
По данным 24-х часовой рН-метрии желудка (тело, кардиальный отдел) отмечается гипоацидность. Оценить буферное действие пищи и время консумции желудка после приема пищи не представляется возможным.
Колоноскопия с биопсией
Аппарат проведен в купол слепой кишки, баугиниева заслонка губовидной формы, эластичная. Тонус в правых отделах снижен. Гаустрация выражена достаточно. Правый изгиб ободочной кишки – под острым углом. Слизистая сигмы с явлениями застойной гиперемии. В остальных отделах слизистая не существенно изменена, сосудистый рисунок отчетливый, в просвете – следы кишечного содержимого с примесью желчи. Наружные геморроидальные узлы увеличены (2 степень), без явлений воспаления и тромбоза.
КТ органов брюшной полости
Выполнено исследование: компьютерная томография органов брюшной
полости, забрюшинного пространства, малого таза с внутривенным
контрастным усилением (ультравист-370, 100 мл, болюсно — со
скоростью 2,5 мл в секунду) в две фазы: артериально-паренхиматозную,
венозную с толщиной среза 2,5 мм и шагом 2,5 мм. Предварительно
выполнено нативное исследование с толщиной среза 5 мм и шагом 5 мм. Выполнены реконструкции в «мягкотканном» и «костном» режиме с
толщиной 1,25 мм, реформации в трех плоскостях и моделирование в объеме.
При исследовании в «мягкотканном» электронном окне определяется:
контуры печени ровные, четкие. Край не закруглен. Печень в размерах не увеличена. Плотность паренхимы равномерна (в среднем +65 HU до
введения контрастного вещества), локальных участков снижения либо
повышения плотности не наблюдается. Сосуды системы воротной вены не расширены: воротная вена шириной 14 мм, селезеночная вена 7 мм, верхняя брыжеечная вена 11 мм. Желчный пузырь грушевидной формы, размерами
45х25 мм Общий желчный проток шириной 7 мм. Внутрипеченочные
желчные протоки не расширены.
Поджелудочная железа с фестончатыми краями, обычного дольчатого
строения, в размерах не увеличена. Отека парапанкреатической жировой клетчатки не наблюдается. Селезенка размерами 100х65 мм на аксиальном
срезе. Надпочечники не утолщены, не деформированы с обеих сторон. Конкрементов не определяется. Мочевой пузырь обычной формы, стенка не деформирована. Увеличенных, патологически измененных лимфатических узлов не определяется. В теле матки визуализируется единичный кальцинат
(до 12 мм).
В «костном» окне деструктивных изменений, склеротических очагов не
выявлено.
*Заключение*: без патологии
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит. Недостаточность кардии.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: внутрипищеводная суточная рН-метрия или рН-импедансометрия; эзофагогастродуоденоскопия
- внутрипищеводная суточная рН-метрия или рН-импедансометрия
При рефрактерном течении заболевания (отсутствие убедительных признаков клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4–8 недель проведения терапии ИПП в стандартной дозе), а также при наличии осложнений заболевания (стриктуры, пищевод Баррета) необходимо проведение обследования в условиях специализированного стационара или гастроэнтерологической клиники: внутрипищеводная суточная рН-метрия или рН-импедансометрия.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017год. Основные положения.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017 год.
(1) - эзофагогастродуоденоскопия
При рефрактерном течении заболевания (отсутствие убедительных признаков клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4–8 недель проведения терапии ИПП в стандартной дозе), а также при наличии осложнений заболевания (стриктуры, пищевод Баррета) необходимо проведение обследования в условиях специализированного стационара или гастроэнтерологической клиники: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией пищевода и гистологическим исследованием биоптатов для исключения пищевода Баррета и аденокарциномы пищевода, а также эозинофильного эзофагита.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017 год. Основные положения.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокая частота гастроэзофагеальных рефлюксов
- высокая частота гастроэзофагеальных рефлюксов
Ключевой фактор патогенеза ГЭРБ — патологически высокая частота и/или длительность эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод. Целостность слизистой оболочки пищевода обусловлена равновесием между факторами агрессии и способностью слизистой оболочки противостоять повреждающему действию содержимого желудка, забрасываемого при гастроэзофагеальном рефлюксе.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017год. Основные факторы патогенеза.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит. Недостаточность кардии
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит. Недостаточность кардии
ГЭРБ — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка, а иногда и двенадцатиперстной кишки, что приводит к появлению клинических симптомов (изжога, отрыжка, чувство «кома» в горле) ухудшающих качество жизни пациентов, повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017год. Определение.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изжога, отрыжка, срыгивание, одинофагия
- изжога, отрыжка, срыгивание, одинофагия
Типичный симптомокомплекс рефлюкса включает изжогу, отрыжку, срыгивание, одинофагию, которые мучительны для пациентов, значительно ухудшают качество их жизни, оказывают негативное влияние на работоспособность. Особенно значительно снижается качество жизни больных с ГЭРБ, у которых ее клинические симптомы возникают в ночное время.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017год. Клиническая картина. Пищеводные проявления.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нижнего пищеводного сфинктера
- нижнего пищеводного сфинктера
ГЭРБ — кислотозависимое заболевание, при котором соляная кислота желудочного сока служит основным повреждающим фактором при развитии клинических симптомов и морфологических проявлений ГЭРБ. Патологический рефлюкс при этом возникает вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС), т.е. ГЭРБ — заболевание с исходным нарушением двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017год. Основные факторы патогенеза.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рефрактерная ГЭРБ, гипо- и анацидные состояния (резекция желудка, атрофический гастрит)
- рефрактерная ГЭРБ, гипо- и анацидные состояния (резекция желудка, атрофический гастрит)
Рефрактерная ГЭРБ, т. е. сохранение типичных симптомов и/или отсутствие заживления эрозий на фоне полного курса терапии ИПП в стандартной дозе, а также гипо- и анацидные состояния (резекция желудка, атрофический гастрит) – являются показаниями к импедансометрии пищевода
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017год. рН-импедансометрия
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 90-98
- 90-98
Исследования, проведенные во многих странах мира, показали, что более чем у 80% пациентов, не получающих адекватного поддерживающего лечения, рецидив развивается в течение ближайших 26 недель, а вероятность рецидива в течение года составляет 90–98%. Из этого следует, что необходимо проводить поддерживающее лечение.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017год. Консервативное лечение.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхолегочный, оториноларингологический и стоматологический
- бронхолегочный, оториноларингологический и стоматологический
Внепищеводные проявления ГЭРБ включают бронхолегочный, оториноларингологический и стоматологический синдромы. Многообразные симптомы и синдромы подразделяют на две группы: те, связь которых с ГЭРБ основана на достаточно убедительных клинических доказательствах (хронический кашель, связанный с рефлюксом, хронический ларингит, бронхиальная астма и эрозии эмали зубов)
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017год. Внепищеводные проявления.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альгинаты, ингибиторы протонной помпы, прокинетики
- альгинаты, ингибиторы протонной помпы, прокинетики
Патогенетически обоснованным терапевтическим способом уменьшения «кислотного кармана» и нейтрализации кислоты в области пищеводно-желудочного перехода у больных с ГЭРБ является приём альгинатов, которые формируют механический барьер-плот, препятствующий забросу содержимого желудка в пищевод. Прокинетики способствуют восстановлению физиологического состояния пищевода, воздействуя на патогенетические механизмы ГЭРБ, уменьшая количество периодов расслабления нижнего пищеводного сфинктера и улучшая пищеводный клиренс путем стимуляции двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного тракта. ИПП эффективно контролируют рН в нижней трети пищевода, поэтому выраженность симптомов быстро уменьшается.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017 год. Консервативное лечение.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8
- 8
При выявлении множественных эрозий пищевода, а также осложнений ГЭРБ продолжительность курса лечения любым препаратом из группы ИПП должна составлять не менее 8 недель, так как в этом случае можно добиться эффективности 90–95%.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017 год. Консервативное лечение .
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Длительность диспансерного наблюдения пациентов с эзофагитом (эозинофильным, химическим, лекарственным) - в течение 3 лет с момента последнего обострения.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017 год. Заключение.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
У больных с ГЭРБ и эзофагитом (без пищевода Баррета) периодичность диспансерных осмотров составляет - 1 раз в 6 мес.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017 год. Заключение.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017 год.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)