Кардиология - кейс 203 — задача № 203
Пациентка 40 лет госпитализирована в отделение кардиологии в плановом порядке для обследования и подбора терапии
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 40 лет госпитализирована в отделение кардиологии в плановом порядке для обследования и подбора терапии
Жалобы
на
* чрезмерную одышку при обычной физической нагрузке
* перебои в работе сердца
* периодические подъемы АД до 140/90 мм рт. ст.
* боли тупого характера в области сердца, не связанные с физическими нагрузками, проходящие самостоятельно
* утомляемость
Анамнез заболевания
С 24 лет отмечает эпизоды подъема АД максимально до 140/90 мм рт. ст., сопровождающиеся головной болью, мельканием мушек перед глазами. Лечилась эпизодически атенололом, небилетом, отменяя препараты после нормализации АД. В 34 года перенесла вирусную инфекцию, осложнившуюся бронхитом (кашель, гнойная мокрота). Госпитализирована в стационар, где проводилась антибиотикотерапия с хорошим эффектом. Тогда впервые на ЭхоКГ было выявлено увеличение размеров сердца (левое предсердие – 4,3 см, КДР – 5,9 см) и снижение фракции выброса до 49%. На ЭКГ отмечались частые желудочковые экстрасистолы. Был поставлен диагноз миокардита. Проводилось лечение этацизином. Состояние больной постепенно улучшалось, однако сохранялась дилатация левого желудочка со сниженной фракцией выброса. Наблюдалась в поликлинике по месту жительства, где терапия была изменена. На фоне приема небилета при проведении суточного мониторирования ЭКГ регистрировались частые желудочковые экстрасистолы. В течение нескольких последних месяцев стала отмечать уменьшение толерантности к физической нагрузке, перебои в работе сердца, боли тупого характера в области сердца, не связанные с физическими нагрузками, проходящие самостоятельно. Госпитализирована в отделение кардиологии в плановом порядке для обследования и подбора терапии.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала
* Профессия – воспитатель детского сада
* Перенесённые заболевания: ОРВИ, острый бронхит, миокардит
* Наследственность: отец - артериальная гипертония (АГ) с 60-летнего возраста, мать – практически здорова
* Аллергоанамнез: не отягощен
* Вредные привычки: нет
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное, вес – 81 кг, рост – 164 см. ИМТ= 30,1кг/м2. Т тела 36,4°C. Кожные покровы чистые, обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Форма грудной клетки - цилиндрическая, ассиметрии нет. Тип дыхания - смешанный, частота дыханий в покое – 16 в минуту. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук симметричный; при аускультации – везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Сосуды шеи не изменены, границы относительной сердечной тупости: правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – по левой средне-ключичной линии, верхняя – в 3-м межреберье. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2 тона над верхушкой. Шумов нет. ЧСС - 68 в мин. АД - 142/96 мм рт. ст. Пульсация периферических сосудов сохранена и достаточна. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови с липидным спектром
| === | Показатель|Результат|Нормы | Общий |
| 68,0|57-82 г/л | Глюкоза | 5,0|4,1–5,9 ммоль/л |
| Креатинин|1,02|0,5-1,3 мг/дл | Мочевая | 287|143-417 мкмоль/л |
| Натрий|147|132-150 ммоль/л | Калий|5,3|3,5-5,5 ммоль/л | АСТ|42|0-34 ед/л |
| АЛТ|36|10-49 ед/л | Щелочная | 111|45-129 ед/л |
| Общий | 4,35|3,88-6,47 ммоль/л | Холестерин ЛПНП |
| 2,35|2,6-4,2 ммоль/л | Триглицериды | 0,89|0,57-2,28 ммоль/л |
| === |
Общий анализ крови
| === | Показатель|Результат|Нормы | Эритроциты (RBC), |
| 4,86|м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 | Гемоглобин (Hb), | 141,0|м. 130-160 + ж. 120-140 |
| Цветовой показатель | 0,87|0,8-1,0 | Тромбоциты (PLT), |
| 255|180-320 | Лейкоциты (WBC), | 7,9|4-9 |
| СОЭ, | 5|м. 2-10ж. 2-15 | === |
Общий анализ мочи
| === | Наименование|Результат|Референсные значения | Цвет:|Соломенно-желтый| |
| Прозрачность:|Полная| | Относительная | 1012|1003-1035 |
| Реакция:|рН | Белок:|отриц.| | |
| Глюкоза | отриц.| | Реакция на |
| отриц.| | Билирубин:|отриц.| | Желчные |
| отриц.| | Эпителий | немного| |
| Лейкоциты:|3-5 в | Эритроциты:|1-2 в | |
| Цилиндры | отриц.| | |
| Цилиндры | отриц.| | Цилиндры |
| отриц.| | Цилиндры | отриц.| |
| Цилиндры | отриц.| | Слизь:|умеренное |
| Соли:|немного| | Бактерии:|нет| | |
| === |
Коагулограмма
| Наименование|Результат|Норма | % протромбина по | 102|70-130 % |
| Фибриноген|3,46|1,8-4,0 г/л | АЧТВ | |
| 0,75-1,25 |
Электрофорез белков
| === | Показатель|Значение|Норма (референсные значения) | альбумин |
| 56,1%|55,8-66,1 | альфа-1 глобулин | 4,8%|2,9-4,9 |
| альфа-2 | 10,1%|7,1-11,8 | бета-глобулин |
| 12,3%|7,9-13,7 | гамма-глобулин | 15,4%|11,1 – 18,8 |
| === |
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография (ЭКГ)
Эхокардиография (Эхо-КГ)
Полость левого желудочка: Dd 6,2 (норма до 5,5); конечный диастолический объем (КДО) 146 мл; конечный систолический объем (КСО) – 78 мл (по Simpson). Толщина стенок левого желудочка (ЛЖ): межжелудочковая перегородка (МЖП) – 1,0 (норма до 1,0 см), задняя стенка (ЗС) – 1,0 (норма до 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ: снижена, фракция выброса (ФВ) – 46%. Нарушение локальной сократимости: асинхронность сокращений различных сегментов. Диастолическая функция: не нарушена, Е/А=1,08. Полость правого желудочка (ПЖ) – 2,6 см (норма до 2,6 см). Толщина свободной стенки ПЖ – 0,3 см (норма до 0,5 см), характер движения стенок не изменен. Левое предсердие – 76 мл, правое предсердие – 49 мл. Межпредсердная перегородка: без особенностей. Митральный клапан: изменен, митральная регургитация 2 степени. Аортальный клапан: не изменен, аортальной регургитации нет. Трикуспидальный клапан не изменен, трикуспидальная регургитация 1 степени.
Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет, легочной регургитации нет. Ствол легочной артерии 2,2 см. Диаметр корня аорты – 3,7 см. Стенки аорты не изменены. Наличия жидкости в полости перикарда нет.
*Заключение:* расширение левых камер сердца, нарушение сократительной функции левого желудочка, митральная недостаточность 2 степени, трикуспидальная недостаточность 1 степени.
Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер)
За время мониторирования 22:50. Регистрируется основной ритм – синусовый, с частотой днем – 50-109 в мин, ЧСС ср. дневн. – 62 в мин; ночью – 44-83 в мин, ЧСС ср.ночн. – 52 в мин. ЧСС ср.сут. – 58 в мин. Умеренная синусовая брадикардия. НЖЭС – 12, макс/час – 3, короткий (4 комплекса) эпизод ускоренного предсердного ритма с ЧСС 83 в минуту. ЖЭС – 483, макс/час – 23, в том числе 5 куплетов, 2 эпизода неустойчивой желудочковой тахикардии. Смешанный тип распределения. Достоверно оценить динамику конечной части желудочкового комплекса на фоне полной блокады ЛНПГ не представляется возможным. Пауз ритма от 2 сек не выявлено.
Рентгенографическое исследование органов грудной клетки
Свежие очаговые и инфильтративные изменения в легких не определяются. Легочный интерстиций без особенностей. Диафрагма обычно расположена, плевральные синусы свободны. Кардиомегалия, аорта уплотнена.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП). Нарушение ритма сердца и проводимости: желудочковая экстрасистолия, пароксизмы желудочковой тахикардии. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. ХСН II ФК (по NYHA). ГБ 1 степени III стадии. Риск ССО - 4.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; общий анализ крови; биохимический анализ крови с липидным спектром; коагулограмма
- общий анализ мочи
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: … общего (клинического) анализа мочи
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1) - общий анализ крови
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1) - биохимический анализ крови с липидным спектром
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови, исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1) - коагулограмма
В рамках обследования целесообразно проведение стандартного лабораторного минимума, включающего общеклинический и биохимический анализ крови для определения уровня общего сердечно-сосудистого риска, с контролем дополнительных параметров, позволяющих подтвердить или исключить преходящие корригируемые нарушения, потенциально значимые для возникновения желудочковых нарушений ритма сердца.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографическое исследование органов грудной клетки; электрокардиография (ЭКГ); суточное мониторирование ЭКГ (Холтер); эхокардиография (Эхо-КГ)
- рентгенографическое исследование органов грудной клетки
У пациентов с установленной СН выполнение рентгенологического исследования органов грудной клетки показано для выявления нарушений легочной гемодинамики (венозная, артериальная легочная гипертензия), выпота в синусах, отека легких.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1) - электрокардиография (ЭКГ)
Стандартная ЭКГ в 12-ти отведениях может способствовать выявлению признаков наследственных заболеваний, связанных с ЖА и ВСС, таких как каналопатии (синдром удлиненного интервала QT и синдром короткого интервала QT, синдром Бругада, КПЖТ) и кардиомиопатии (АКПЖ и ГКМП).
Выполнение ЭКГ (расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных) в 12-ти отведениях рекомендовано всем пациентам при прохождении обследования на предмет выявления желудочковых аритмий (ЖА).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. 2020 г.
(1)
(2) - суточное мониторирование ЭКГ (Холтер)
Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ) показано пациентам при прохождении обследования на предмет выявления желудочковых аритмий (ЖА).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. 2020 г.
(1) - эхокардиография (Эхо-КГ)
Эхокардиография для оценки функции ЛЖ и ПЖ и выявления структурной патологии сердца рекомендована всем пациентам с предполагаемыми или доказанными ЖТА или имеющим высокий риск развития тяжелых ЖА или ВСС. Эхокардиографию следует выполнять всем пациентам при наличии ЖА и подозрении на структурную патологию сердца, а также у пациентов с высоким риском развития ЖА или ВСС, например, при дилатационной, гипертрофической или правожелудочковой кардиомиопатии, а также у пациентов, переживших острый инфаркт миокарда, или у родственников пациентов с наследственными заболеваниями с высоким риском ВСС. Пациентам с уже установленным диагнозом СН для оценки состояния клапанного аппарата сердца, функции правого желудочка и давления в лёгочной артерии рекомендуется эхокардиография с целью выявления лиц с клапанными нарушениями, подходящими для хирургической/инвазивной коррекции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП). Нарушение ритма сердца и проводимости: желудочковая экстрасистолия, пароксизмы желудочковой тахикардии.
Полная блокада левой ножки пучка Гиса. ХСН II ФК (по NYHA). ГБ 1 степени III стадии. Риск ССО - 4.
- Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП). Нарушение ритма сердца и проводимости: желудочковая экстрасистолия, пароксизмы желудочковой тахикардии.
Полная блокада левой ножки пучка Гиса. ХСН II ФК (по NYHA). ГБ 1 степени III стадии. Риск ССО - 4.Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза, данных физикального и инструментального обследования.
Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сердечная недостаточность
- сердечная недостаточность
Ведущим клиническим синдромом ДКМП является неуклонно нарастающая сердечная недостаточность, дебютирующая, как правило, в молодом возрасте при отсутствии предшествующих заболеваний сердца. При прогрессировании левожелудочковой недостаточности возникают одышка и приступы удушья в ночное время, характерна быстрая утомляемость, нередко беспокоит мышечная слабость.
Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неустойчивая желудочковая тахикардия
- неустойчивая желудочковая тахикардия
Пациенты с ДКМП имеют более высокий риск ВСС. В большинстве случаев к эпизодам ВСС приводят жизнеугрожающие желудочковые аритмии.
Национальные Рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти (2-е издание). Под редакцией Шляхто Е.В. и др., Москва. 2018 г. Глава Х. Стратификация риска и профилактика ВСС, стр.125.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИКД-терапия (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор)
- ИКД-терапия (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор)
Постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) больным ХСН предполагает срабатывания устройства (электрическая кардиоверсия или частая желудочковая стимуляция) при появлении фибрилляции желудочков или устойчивой желудочковой тахикардии для предотвращения внезапной смерти.
Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). 2013 г.
Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографическое исследование (Эхо-КГ)
- эхокардиографическое исследование (Эхо-КГ)
Основным методом диагностики ДКМП является эхокардиографическое исследование (Эхо-КГ).
Всероссийские клинические рекомендации по контролю над риском внезапной остановки сердца и внезапной сердечной смерти, профилактике и оказанию первой помощи. М.: Гэотар-Медиа, 2018 – с.99- 104.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уширенные деформированные желудочковые комплексы типа R с расщепленной или широкой вершиной в V5, V6, I и AVL-отведениях
- уширенные деформированные желудочковые комплексы типа R с расщепленной или широкой вершиной в V5, V6, I и AVL-отведениях
Основным ЭКГ-признаком полной блокады левой ножки пучка Гиса является наличие уширенных, деформированных комплексов QRS.
Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. Учебное пособие для студентов медицинских вузов России. Москва, Медпресс-информ, 2010 г., с.187-191.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: валсартана+сакубитрила
- валсартана+сакубитрила
Валсартан+сакубитрил рекомендуется применять вместо иАПФ/АРА у пациентов с симптоматической СН со сниженной ФВЛЖ и сохраняющимися симптомами СН, несмотря на оптимальную терапию иАПФ/АРА, бета-адреноблокаторами и альдостерона антагонистами для снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: незначительным ограничением физической активности. Комфортное состояние в покое, но обычная физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение
- незначительным ограничением физической активности. Комфортное состояние в покое, но обычная физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение
II ФК ХСН характеризуется незначительным ограничением физической активности, комфортным состоянием в покое, но при этом обычная физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II
- II
Проведение нагрузочных тестов рекомендуется для оценки функционального статуса и эффективности лечения. В рутинной клинической практике рекомендуется использовать тест с 6-минутной ходьбой.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов
- неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов
НПВП, блокируя компенсаторно повышенный синтез простогландинов у пациентов с СН, повышают сосудистое сопротивление и снижают почечный кровоток, клубочковую фильтрацию и натрийурез. Эти механизмы вызывают задержку натрия и жидкости, что повышает риск развития декомпенсации СН. Максимальное повышение риска декомпенсации СН наблюдалось при использовании неселективных НПВП.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)