Кардиология - кейс 204 — задача № 204
Больная С., 53 лет, поступила в отделение кардиологии для обследования и лечения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная С., 53 лет, поступила в отделение кардиологии для обследования и лечения.
Жалобы
* Снижение толерантности к физическим нагрузкам в виде одышки, возникающей при умеренных физических нагрузках;
* эпизоды учащенного неритмичного сердцебиения;
* отеки голеней и стоп.
Анамнез заболевания
* В подростковом возрасте часто болела ангинами;
* в 18 лет после очередной тяжелой ангины была проведена тонзилэктомия;
* во время обучения в школе была освобождена от занятий физкультурой в связи с частыми ОРВИ и ангинами, однако в целом физические нагрузки переносила удовлетворительно;
* в 24 года родила здорового ребенка. Беременность протекала без особенностей;
* за последние три года отметила постепенное снижение толерантности к физическим нагрузкам, появление одышки. Ранее умеренные физические нагрузки переносила удовлетворительно;
* настоящее ухудшение состояния около 1 месяца назад, когда усилилась одышка, появились перебои в работе сердца, отеки голеней и стоп.
Анамнез жизни
* Мать 75 лет, страдала ревматической лихорадкой, в возрасте 48 лет выполнено протезирование митрального клапана по поводу декомпенсированного митрального стеноза, с 30 лет страдает хроническим аутоиммунным гепатитом;
* отец умер в возрасте 63 лет от ОНМК;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* работает экономистом.
Объективный статус
При осмотре состояние относительно удовлетворительное. ИМТ 22,3 кг/м2. Кожные покровы чистые, нормальной окраски и влажности. Умеренно выраженные отеки голеней и стоп. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД - 25/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, там же выслушивается дующий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. ЧСС - 72/мин. АД - 110/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень выступает из-под реберной дуги на 1 см.
Результаты обследования
ЭКГ
Эхокардиография
Аорта 2.7 см (N до 3,7см). не расширена, не уплотнена. Левое предсердие: увеличено, 6.7 см (N до 4.0см), объем 98 мл (N до 65мл),. Левый желудочек: не увеличен, КДР 4.5 см (N до 5,6см); МЖП 1.1 см, ЗСЛЖ 1.0 см (N до 1,1см). КДО 100 мл, КСО 45 мл, ФВ 51 %. Нарушение локальной сократимости: нет. Правый желудочек: 3.5 см, толщина стенки 0,6, увеличен. Правое предсердие: 85 мл.
Аортальный клапан: створки а/с уплотнены, кальциноза нет. Амплитуда раскрытия не уменьшена. Аортальная регургитация - нет.
Митральный клапан: створки уплотнены, уплотнение и склеротические изменения подклапанного аппарата. Митральная регургитация III ст. Диаметр фиброзного кольца: 3.0 см, объем рег. 26 мл.
Трикуспидальный клапан: ТР I ст. ФК ТК – 3.45.
Легочный клапан: скорость кровотока 84.8 см/с, регургитация 0-I. Признаки легочной гипертензии: да. СДЛА 47 мм рт.ст. Нижняя полая вена не расширена, на вдохе спадается более 50%.
Сепарации листков перикарда нет.
*Заключение*: увеличение обоих предсердий. Глобальная сократимость ЛЖ умеренно снижена. Склеротические изменения АК, МК, в т.ч. подклапанного аппарата, выраженная митральная регургитация. Легочная гипертензия I ст.
ТТГ
2,4 мЕД/л
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Митральный порок сердца: недостаточность митрального клапана ревматической этиологии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ; эхокардиографию
- ЭКГ
Рекомендуется ЭКГ для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофий различных отделов сердца.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральная регургитация. 2020 г.
(1) - эхокардиографию
Рекомендуется трансторакальная эхокардиография для визуализации механизма митральной регургитации.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральная регургитация. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Митральный порок сердца: недостаточность митрального клапана ревматической этиологии
- Митральный порок сердца: недостаточность митрального клапана ревматической этиологии
По данным результатов жалоб, анамнеза и физикального обследования (ослабление первого тона на верхушке, дующий систолический шум над митральным клапаном, признаки застоя по большому и малому кругам кровообращения в виде одышки, небольшого увеличения печени и отеков нижних конечностей). Учитывая относительно молодой возраст пациентки и частые ангины в анамнезе, а также семейную предрасположенность к ревматизму, наиболее вероятная ревматическая этиология поражения митрального клапана.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральная регургитация. 2020 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертрофия правого желудочка
- гипертрофия правого желудочка
Гипертрофия миокарда ПЖ, т.к. RV1 превышает 7 мм
Функциональная диагностика : национальное руководство / под ред. Н. Ф. Берестень, В. А. Сандрикова, С. И. Федоровой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертрофия левого предсердия
- гипертрофия левого предсердия
Регистрируется увеличение общей длительности зубца Р более 0,10 сек., увеличение амплитуды и продолжительности левопредсердной (отрицательной) фазы зубца Р в V1.
Функциональная диагностика : национальное руководство / под ред. Н. Ф. Берестень, В. А. Сандрикова, С. И. Федоровой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II
- II
Незначительное ограничение в физической активности. Комфортное состояние в покое, но обычная физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIБ
- IIБ
Одышка характеризует застой по малому кругу кровообращения, а отеки нижних конечностей и увеличение печени – по большому кругу кровообращения.
Выраженные нарушения гемодинамики, с вовлечением всей сердечно-сосудистой системы, тяжелые нарушения гемодинамики в малом и большом круге.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
У данной пациентки имеются клинические симптомы в виде застойных явлений по большому и малому кругам кровообращения.
Операция на МК рекомендуется симптомным пациентам с острой и хронической тяжелой МР и симптомами II, III или IV ФК по NYHA в отсутствие тяжелой дисфункции ЛЖ (фракция выброса менее 0,30) и/или конечного систолического размера более 55 мм
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральная регургитация. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы, диуретики
- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы, диуретики
У пациентки имеются признаки сердечной недостаточности.
При наличии систолической дисфункции ЛЖ назначение таких препаратов, как ингибиторы АПФ или бета-блокаторы (особенно карведилол), и бивентрикулярная стимуляция уменьшают тяжесть функциональной МР.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральная регургитация. 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: варфарина
- варфарина
Всем пациентам с механическими протезами клапанов сердца рекомендуется пожизненная оральная антикоагуляция с использованием антагонистов витамина К.
РОССИЙСКИЕ НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ежегодно
- ежегодно
При отсутствии осложнений и симптомов прогрессирования болезни достаточно проводить осмотр 1 раз в год.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральная регургитация. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при выявлении новых шумов
- при выявлении новых шумов
ЭхоКГ назначается всем пациентам с протезированными клапанами при выявлении новых шумов или изменении в клиническом состоянии пациента, когда симптомы могут указывать на прогрессирование клапанной или желудочковой дисфункции.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральная регургитация. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIа
- IIIа
IIIа группа состояния здоровья - граждане, имеющие хронические
неинфекционные заболевания (болезни системы кровообращения, новообразования, сахарный диабет 2-го типа, хронические болезни органов дыхания), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании
Общая врачебная практика. Т. 1: национальное руководство под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд., перераб. и доп. 2020.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)