Кардиология - кейс 205 — задача № 205
Мужчина 80 лет обратился на прием к кардиологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 80 лет обратился на прием к кардиологу.
Жалобы
* На скачки артериального давления: снижение АД до 90/70 мм рт.ст. и подъёмы до 150/90 мм рт.ст;
* на ощущение перебоев в работе сердца.
Анамнез заболевания
Около 30 лет болеет гипертонической болезнью с максимальными подъёмами АД до 190/100 мм рт. ст., в течение последних лет на фоне постоянного приёма антигипертензивных препаратов артериальное давление стабилизировано на уровне 120-130/80 мм рт.ст. Также около 10 лет назад принимает статины, в связи с выявлением высоких значений холестерина. Отмечает, что в течение последних нескольких лет при нерегулярных измерениях глюкозы с помощью индивидуального глюкометра – гликемия 6,3 – 6,5 ммоль/л. Регулярно принимает: бисопролол, валсартан, аторвастатин, ацетилсалициловую кислоту.
В течение последних нескольких месяцев появилась слабость при выполнении ежедневных дел (привычные физические нагрузки), ощущение перебоев в работе сердца, а также скачки артериального давления.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально;
* пенсионер;
* перенесённые заболевания: около 25 лет назад выявлен рак предстательной железы, выполнена резекция предстательной железы, химиотерапия. В настоящее время длительная ремиссия. Регулярно наблюдается у районного онколога, контролирует все необходимые анализы ежегодно. Наследственность: отец умер от рака легких в 70 лет, мать – геморрагический инсульт в 51 года;
* аллергоанамнез: аллергии на лекарственные средства не выявлялось;
* вредные привычки: не курит, алкоголь – не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 1,67 м, вес 85 кг, индекс массы тела 30,48 кг/м2, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм неправильный (имеются экстрасистолы), ЧСС 72 в минуту. АД справа 110/70 мм рт.ст., АД слева 115/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови с определением глюкозы плазмы крови (натощак), гликозилированного гемоглобина, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, креатинина, натрия, калия
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* | *Ед. изм.* |
| Креатинин | 146 | 53 – 97 | мкмоль/л |
| СКФ по CKD-EPI | 38,3 | >90 | мл/мин/1,73м2 |
| Калий | 4,9 | 3,5 – 5,1 | ммоль/л |
| Натрий | 142 | 136 – 146 | ммоль/л |
| Глюкоза | 6,5 | 3,89 – 5,81 | ммоль/л |
| Гликозилированный гемоглобин (HbA1) | 6,4 | => 6,5 – диагностический критерий СД | % |
| Общий холестерин | 5,07 | 3,45 – 5,87 | ммоль/л |
| ЛПВП | 1,72 | 0,94 – 2,0 | ммоль/л |
| ЛПНП | 2,41 | 1,81 – 4,04 | ммоль/л |
| ЛПОНП | 0,94 | 0,13 – 1,63 | Ммоль/л |
| Триглецириды | 2,06 | 0,45 – 1,84 | ммоль/л |
Определение уровня тиреотропного гормона
Коагулограмма
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* | *Ед. изм.* |
| АЧТВ | *27,6* | 26,0 – 37,5 | сек |
| Протромбиновое отношение | *106* | 80 – 120 | % |
| Протромбиновый индекс по Квику | *110* | 70 – 130 | % |
| Фибриноген | *280* | 180 – 350 | мг/дл |
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография
ЭКГ 1
ЭКГ 2 (в день ХМ ЭКГ)
Эхокардиография
Левый желудочек не увеличен: КДР 5,3 см, межжелудочковая перегородка 0,9 см, задняя стенка левого желудочка – 0,9 см.
Систолическая функция левого желудочка: КДО 84 мл, КСО – 30 мл, фракция выброса 64%.
Зоны асинергии нет.
Аорта уплотнена, кальцинирована, диаметр на уровне синуса Вальсальвы 3,5 см, в восходящем отделе – 4,3 см.
Левое предсердие: КСР 5,7 см, 108 мл.
Систолическое давление в легочной артерии 22 мм рт., ст.
Нижняя полая вена не расширена, на вдохе спадается более, чем на 50%.
Выпота в перикарде нет, подвижность листков не ограничена.
*Заключение*: Умеренное расширение аорты в восходящем отделе. Краевой кальциноз створок аортального клапана. Расширение обоих предсердий. Нарушение локальной сократимости нет. Глобальная систолическая функция в норме.
ДКГ: МР 1 степени, ТР 1 степени, АР 0-1 степени. СДЛА в норме.
Холтеровское мониторирование ЭКГ
*Заключение*: За время мониторирования (8 часов) регистрировалась фибрилляции предсердий с минимальной частотой желудочковых сокращений 58 ударов в минуту; максимальной – 169 ударов в минуту; средней – 90 ударов в минуту.
Пауз не было.
Желудочковых экстрасистол – не зарегистрировано.
Сегмент ST-T без диагностически значимой динамики.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертоническая болезнь III стадии, достигнуто целевое АД, высокого риска
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня тиреотропного гормона; общий анализ крови; биохимический анализ крови
- определение уровня тиреотропного гормона
Для исключения гипо-, гипертиреоза.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1) - общий анализ крови
Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано проведение развернутого клинического анализа крови (с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, количества тромбоцитов) для исключения анемии и тромбоцитопении
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1) - биохимический анализ крови
Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение уровня гепатоспецифических ферментов (АСТ, АЛТ), общего билирубина, общего белка для исключения патологии печени и определения уровня креатинина
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: холтеровское мониторирование ЭКГ; электрокардиография; эхокардиография
- холтеровское мониторирование ЭКГ
Выполнение длительного мониторирования ЭКГ рекомендовано симптомным пациентам для оценки адекватности контроля частоты и уточнения взаимосвязи между приступами ФП и жалобами.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1) - электрокардиография
С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендовано выполнение ЭКГ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1) - эхокардиография
Всем пациентам с ФП рекомендовано проведение трансторакальной эхокардиографии для оценки сердечной структуры и функции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь III стадии, достигнуто целевое АД, высокого риска
- Гипертоническая болезнь III стадии, достигнуто целевое АД, высокого риска
Диагноз гипертоническая болезнь ставится на основании данных анамнеза, медицинской документации, приёма на момент осмотра антигипертензивных препаратов.
Стадия ГБ (III) диагностируется на основании выявления у пациента хронической болезни почек 3б стадии (СКФ 38 мл/мин/1,73 м2).
Степень повышения АД (1) на основании максимальных цифр АД на фоне антигипертензивной терапии (130/80 мм рт.ст.).
Риск сердечно-сосудистых осложнений (3, высокий) на основании наличия 3х ФР (мужской пол, общий холестерин более 4 ммоль/л, триглицериды более 1,7 ммоль/л) и поражения органа-мишени (ХБП 3б стадии).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (риск тромбоэмболических событий по шкале CHA2DS2VASc – 3 балла). Хроническая болезнь почек 3б стадии (СКФ 38,3 мл/мин/1,73м2)
- пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (риск тромбоэмболических событий по шкале CHA2DS2VASc – 3 балла). Хроническая болезнь почек 3б стадии (СКФ 38,3 мл/мин/1,73м2)
Диагноз фибрилляция предсердий поставлен на основании выявления на ЭКГ и при ХМ ЭКГ ФП.
Пароксизмальная форма установлена на основании длительности нарушения ритма: при первичном осмотре на ЭКГ синусовый ритм с частыми наджелудочковыми экстрасистолами. А при ХМ в течение всей записи фибрилляция предсердий, длительность менее 7 суток указывает на пароксизмальный характер аритмии.
Риск тромбоэмболических событий по шкале CHA2DS2VASc:
С – ХСН/дисфункция ЛЖ – 0б
Н – гипертензия (у пациента нет повышения АД) – 1б
А – возраст (<65 лет – 0; 65-74 года – 1; > 75 лет – 2) – 2б
D – сахарный диабет – 0б
S – инсульт/транзиторная ишемическая атака в анамнезе – 0б
V – заболевания сосудов (ИМ, периферический атеросклероз) – 0б
S – пол (женщина – 1, мужчина – 0) – 0б
Итого: 2 бала – высокий риск
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Хроническая болезнь почек диагностирована на основании 2-х кратного выявления сниженной скорости клубочковой фильтрации (за 3 месяца до обращения СКФ – 42 мл/мин/1,73м2; в момент обращения 38 мл/мин/1,73м2) с промежутком между измерениями 3 месяца.
Стадия ХБП (3б) диагностирована на основании СКФ, рассчитанной по шкале CKD-EPI (38 мл/мин/1,73м2).
3а стадия 45 - 59
3б стадия 30 – 44
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышение глюкозы натощак
- повышение глюкозы натощак
На основании повышения уровня глюкозы натощак до 6,5 ммоль/л, уровень гликозилированного гемоглобина менее 6,5%. Таким образом, диагноз сахарный диабет исключается в связи с недостаточно высоким уровнем гликоHb.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пероральных антикоагулянтов и решение вопроса о дальнейшей тактике лечения (восстановление синусового ритма или назначение ритмурежающей терапии)
- пероральных антикоагулянтов и решение вопроса о дальнейшей тактике лечения (восстановление синусового ритма или назначение ритмурежающей терапии)
Учитывая неизвестную продолжительность фибрилляции предсердий – регистрировалась в течении всего периода ХМ ЭКГ и не выявлялась при обращении (на ЭКГ 1 синусовый ритм с частой НЖ экстрасистолией) – экстренное восстановление синусового ритма возможно только после исключения внутрисердечного тромбоза. Исходя из удовлетворительной переносимости ФП врач первичного звена должен назначить пероральные антикоагулянты (высокий риск тромбоэмболических событий) и принять решение о целесообразности восстановления синусового ритма, учитывая пожелания пациента.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ривароксабан 15 мг 1 раз в день
- ривароксабан 15 мг 1 раз в день
Выбор антикоагулянта обсуждается с пациентом с учетом возможности контроля МНО: если пациент не готов контролировать МНО, то возможно назначение других пероральных антикоагулянтов. Учитывая наличие у пациента ХБП 3б стадии (СКФ 39,3 мл/мин/1,73 м2) и возраст старше 80 лет рекомендовано использовать сниженные дозы прямых пероральных антикоагулянтов (ривароксабан 15 мг, апиксабан 2,5 мг 2 раза в день, дабигатран 110 мг 2 раза в день).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение чреспищеводного ЭхоКГ, при отсутствии признаков внутрисердечного тромбоза плановая госпитализация для медикаментозной или электрической кардиоверсии
- проведение чреспищеводного ЭхоКГ, при отсутствии признаков внутрисердечного тромбоза плановая госпитализация для медикаментозной или электрической кардиоверсии
Учитывая неизвестную давность ФП и удовлетворительную переносимость нарушения ритма, плановая кардиоверсия может быть проведена либо после исключения внутрисердечного тромбоза с помощью ЧП-ЭхоКГ, либо после 3-х недельного приёма перорального антикоагулянта в рекомендованной дозе.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кардиоселективных бетаблокаторов, при их неэффективности – других антиаритмических препаратов
- кардиоселективных бетаблокаторов, при их неэффективности – других антиаритмических препаратов
При восстановлении синусового ритма пациенту необходимо назначить кардиоселективные b-блокаторы для контроля ЧСС, при развитии повторных эпизодов ФП возможно рассмотреть вопрос о профилактической антиаритмической терапии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 140/90
- 140/90
Для большинства пациентов должен быть достигнут уровень АД ниже 140/90 мм рт.ст.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: врач-кардиолог; 2
- врач-кардиолог; 2
Все пациенты, получающие пероральные антикоагулянты или антиаритмическую/ритмурежающую терапию, должны осматриваться кардиологом и контролировать функцию почек не реже чем раз в 6 месяцев.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30
- 30
При рСКФ <30 мл/мин/1.73 м2 пациент должен быть направлен к нефрологу для обсуждения заместительной почечной терапии и/или трансплантации почки.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек, 2022 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)