Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 111 — задача № 111
Судебно-психиатрическая экспертиза
Больная Я., 60 лет. В психоневрологический диспансер поступил выписной эпикриз из психиатрического стационара, в котором содержится информация о вступившем в силу решении суда о прекращении исполнения принудительного лечения в отношении Я., в связи с чем больная выписана из психиатрического отделения общего типа. При выписке даны рекомендации о наблюдении психиатром по месту жительства. Я. находится в кабинете участкового психиатра. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; соотв...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Я., 60 лет. В психоневрологический диспансер поступил выписной эпикриз из психиатрического стационара, в котором содержится информация о вступившем в силу решении суда о прекращении исполнения принудительного лечения в отношении Я., в связи с чем больная выписана из психиатрического отделения общего типа. При выписке даны рекомендации о наблюдении психиатром по месту жительства. Я. находится в кабинете участкового психиатра. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; соответствия реализованных мер по предупреждению общественной опасности психическому состоянию Я.; наличия связи психического расстройства Я. с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц; определения факторов, способствующих общественной опасности Я.; выбора эффективных мер предупреждения повторного противоправного поведения больной Я.
Жалобы
Жалоб не предъявляет
Анамнез заболевания
Сестра больной лечилась у психиатра с диагнозом «шизофрения». Я. с детства по характеру была замкнутой, скрытной, подруг не имела. С 1992 г. у нее появились беспричинные страхи, стала тревожной, настороженной, нарушился сон. Высказывала идеи отношения, преследования, боялась оставаться одна дома, испытывала страх - казалось, что кто-то пытается открыть дверь, проникнуть в квартиру, забрать детей и причинить им вред, слышала скрежет в замочной скважине. По бредовым мотивам «решила положить конец всем этим кошмарам, чтобы не мучились дети». В январе 1994 г. Я. нанесла ножевое ранение старшему сыну, младшему сыну налила в рот уксусную кислоту, сама также выпила уксус. Все трое были госпитализированы в центральную районную больницу. Я. консультирована психиатром и направлена на стационарное лечение. При поступлении на лечение Я. поясняла, что ее детям грозит опасность, их «хотят украсть», «они умрут мучительной смертью», постоянно находилась в страхе, напряжении, не спала ночами, поэтому решила «с этим покончить» «избавить от мучений себя и детей». В истории болезни описано бредовое мышление, отсутствие критики к своему состоянию. При психологическом исследовании выявлены нарушения мышления в виде символизации, не целенаправленности суждений на фоне эмоциональной отгороженности, уплощенности. Я. была привлечена к уголовной ответственности по ст. 108 ч.1 УК РСФСР, решением суда признана невменяемой и направлена на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа. С 18.01.1994г. по 27.09.1994 г. находилась на ПЛ, оформлена 2 группа инвалидности бессрочно. После прекращения ПЛ и выписки из стационара участкового психиатра не посещала, лечение не получала, считала себя психически здоровым человеком. Вела асоциальный образ жизни: злоупотребляла спиртными напитками, бродяжничала, была агрессивной к окружающим и детям, привлекалась к административной ответственности, лишена родительских прав. Многократно госпитализировалась в психиатрический стационар в недобровольном порядке в связи с обострением галлюцинаторно-параноидной симптоматики, агрессивным поведением. После выписки поддерживающую терапию не принимала. После смерти мужа в 2001 г. проживала одна, продолжала злоупотреблять алкогольными напитками, отмечался запойный характер пьянства, собирала в квартире компании, ссорилась с соседями, привлекалась к административной ответственности. По месту жительства она характеризовалась отрицательно как «агрессивная, раздражительная, злоупотребляющая алкоголем». 31.07.2018 г. в ходе ссоры с соседкой Я. замахивалась на нее кухонным ножом, угрожала убийством, нанесла резаную рану руки. Привлечена к уголовной ответственности по ст.119 ч. УК РФ, постановлением мирового судьи признана невменяемой и направлена на принудительное лечение в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа. С 28.02.2018 г. больная находилась на ПЛ, принудительное лечение было прекращено на основании судебного решения от 29.08.2019 г., больная выписана из стационара.
Анамнез жизни
Родилась в многодетной семье (старшей из шести детей). Росла и развивалась соответственно возрасту. В возрасте 7 лет начала обучение в школе, училась удовлетворительно. Окончила 10 классов и кооперативный техникум, получила специальность «бухгалтер». С 1972 г. по 1992 г. работала по данной специальности, затем находилась в декретном отпуске. После выхода на работу была уволена по «сокращению». В последующем не работала, проживает в благоустроенной квартире одна, взаимоотношения с детьми конфликтные, с родственниками не общается.
Объективный статус
Психическое состояние. Фон настроения неустойчив, периодически неадекватно улыбается, зажмуривает один глаз, при этом поясняет, что у нее «тики половины лица». Манерна, вычурна. Контакт носит малопродуктивный характер. Анамнестические сведения излагает скупо, по наводящим вопросам. В большинстве случаев отвечает: «Не знаю, не помню». На вопрос о начале заболевания пожимает плечами, отрывочно говорит, что «что-то казалось». Соглашается с многочисленными госпитализациями в психиатрический стационар, но их причину указать не может. По наводящим вопросам сообщает, что в начале года слышала непонятный «голос», говорил, что «хочет убить». В прошлом не посещала районного психиатра, полагала, что «обойдется без таблеток». Не отрицает злоупотребление алкогольными напитками. Отмечает у себя запои, описывает абстинентные состояния в виде снижения аппетита, тошноты, тремора рук, сильной головной боли, нарушения сна, раздражительности, плохого настроения. В отношении правонарушения поясняет, что соседка обзывала нецензурными словами – «обиделась, высказала ей, «ткнула ножом». В содеянном не раскаивается, «ничего такового в этом не видит», нелепо улыбается. Не понимает цель проведенного ей принудительного лечения. Суждения витиеватые, противоречивые. Мышление паралогичное, не всегда последовательное, с элементами разорванности. Склонна к диссимуляции психопатологических переживаний. Себя считает психически здоровой. Эмоциональные реакции не устойчивые, легко раздражается. Круг интересов ограничен. Критика к своему состоянию нарушена.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, синдромом зависимости от алкоголя
Шизоидное расстройство личности, осложненное синдромом зависимости от алкоголя
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, синдромом зависимости от алкоголя
- Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, синдромом зависимости от алкоголя
Психическое расстройство Я. имеет непрерывное течение с отсутствием ремиссий, определяется выраженными нарушениями мышления, поведения и эмоциональной сферы. В структуре заболевания бредовые идеи и расстройства восприятия, сопровождавшиеся бредовым поведением с агрессией. Психическое состояние больной характеризуется наличием грубых эмоционально–волевых расстройств; патологии мыслительных процессов в виде патогномоничных для шизофрении паралогичности, соскальзываний; нарушений критических функций. Я. на протяжении длительного периода времени употребляет алкоголь с утратой ситуационного контроля, формированием абстинентного синдрома, ростом толерантности.
Данные характеристики имеющейся у Я. психической патологии соответствуют критериям диагностики параноидной шизофрении с непрерывным типом течения, синдрома зависимости от алкоголя.
Международная классификация болезней (10-ый пересмотр) Класс V Психические расстройства и расстройства поведения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активное диспансерное наблюдение
- активное диспансерное наблюдение
Наличие стойких бредовых идей и псевдогаллюцинаций, выраженных нарушений мышления и поведения с совершением агрессивных действий, зависимости от алкоголя, отсутствие критики к заболеванию, отказ от терапии определяли склонность Я. к совершению общественно опасных действий. Данный факт, равно как и привлечение к уголовной ответственности в прошлом, являлись основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Я. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преждевременным вследствие сохранения связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для себя и других лиц
- преждевременным вследствие сохранения связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для себя и других лиц
В соответствии с действующим законодательством прекращение применения принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры - при отсутствии связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. Продолжение Я. асоциального образа жизни, отказ от поддерживающей терапии, агрессия к окружающим, привлечение к административной ответственности вскоре после прекращения принудительного лечения свидетельствуют о сохранении связи психического расстройства Я. с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для себя и других лиц, что являлось основанием для продления принудительного лечения.
Статьи 97, 102 Уголовного кодекса Российской Федерации
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не обоснованным
- не обоснованным
В соответствии с действующим законодательством прекращение применения принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры - при отсутствии связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. У Я. непрерывное течение тяжелого психического расстройства. Клинические особенности заболевания Я. (выраженные нарушения мышления и эмоциональной сферы, частые обострения продуктивной психопатологической симптоматики, склонность к спонтанным формам реагирования с недостаточным обдумыванием своих поступков и их возможных последствий, отсутствие критики к заболеванию и правонарушению) в сочетании с наличием зависимости от алкоголя, склонности к асоциальному образу жизни, определяют связь психического расстройства Я. с возможностью причинения иного существенного вреда, угрозой для окружающих и необходимость применения поэтапной (ступенчатой) отмены принудительного лечения с изменением его вида со стационарного на амбулаторный.
Статьи 97, 102 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прогредиентность психического расстройства с нарушениями поведения, асоциальным образом жизни
- прогредиентность психического расстройства с нарушениями поведения, асоциальным образом жизни
Прогредиентность психического расстройства с нарушениями поведения, асоциальным образом жизни является фактором риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для Я. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса: заболевание имеет непрерывное течение и характеризуется наличием выраженных расстройств мышления, эмоциональной сферы с нарушением поведения, социальной дезадаптацией, асоциальным образом жизни, совершением правонарушений.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: зависимость от алкоголя
- зависимость от алкоголя
Зависимость от психоактивных веществ является признанным фактором риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами по данным отечественных и зарубежных исследователей. Ее наличие является основанием для применения к больным специальных мер профилактики, что отражено в нормативных актах МЗ РФ. Как следует из анамнеза и объективного статуса Я., она не способна контролировать прием алкоголя, имеет высокую толерантность, сформировавшийся абстинентный синдром. Употребление алкоголя снижало контроль над поведением, способствовало деградации и социальной дезадаптации больной, совершению общественно опасных действий.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сохраняется
- сохраняется
Из данных анамнеза и объективного статуса больной Я. следует, что она имеет ряд факторов риска общественной опасности: выраженная прогредиентность заболевания с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением, зависимость от алкоголя, асоциальное микроокружение, повторность совершения правонарушений, конфликтные взаимоотношения в семье. Неустойчивость психического состояния, аутохтонные аффективные колебания, выраженные эмоционально-волевые расстройства и нарушения мышления на фоне эмоциональной измененности; зависимость от алкоголя, повторность совершения правонарушения, отсутствие приверженности к лечению, нарушение критики к своему состоянию и общественно опасному деянию в совокупности свидетельствуют о наличии связи психического расстройства Я. с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для других лиц – то есть о сохранении потенциальной общественной опасности больной.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.;
Уголовный кодекс Российской Федерации (часть 2 статьи 97)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: установлении активного диспансерного наблюдения
- установлении активного диспансерного наблюдения
Больная с хроническим психическим расстройством имеет ряд факторов риска общественной опасности (выраженная прогредиентность заболевания с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением, зависимость от алкоголя, асоциальный образ жизни, повторность совершения правонарушений, конфликтные взаимоотношения в семье), которые в совокупности определяют ее склонность к совершению общественно опасных действий. Больная ранее совершала правонарушения, находилась на принудительном лечении. Данные факты являются основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Я. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: склонности к общественно опасным действиям
- склонности к общественно опасным действиям
Из данных анамнеза и объективного статуса больной Я. следует, что она имеет ряд факторов риска общественной опасности (выраженная прогредиентность заболевания с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением, зависимость от алкоголя, асоциальный образ жизни, повторность совершения правонарушений, конфликтные взаимоотношения в семье), которые в совокупности определяют ее склонность к совершению общественно опасных действий. Данный факт является основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Я. активного диспансерного наблюдения на основании
Приказа Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не менее одного раза в месяц
- не менее одного раза в месяц
Из данных анамнеза и объективного статуса больной Я. следует, что она имеет ряд факторов риска общественной опасности (выраженная прогредиентность психического расстройства с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением, социальная дезадаптация, асоциальный образ жизни), которые в совокупности определяют ее склонность к совершению общественно опасных действий. Данный факт является основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Я. активного диспансерного наблюдения. Лица с психическими расстройствами, включенные в группу активного диспансерного наблюдения, обследуются врачом-психиатром психоневрологического диспансера не реже одного раза в месяц.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комплексное применение психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации
- комплексное применение психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации
С учетом наличия у Я. комплекса факторов риска общественно опасного поведения, значимыми среди которых являются выраженные нарушения поведения и эмоциональной сферы со склонностью к реакциям раздражения, гетероагрессивным действиям; асоциальный образ жизни; зависимость от алкоголя, для предупреждения повторных противоправных действий больной необходимо совместное применение биологической терапии, психологической коррекции и реабилитации.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушений поведения и злоупотребления алкоголем
- нарушений поведения и злоупотребления алкоголем
Нарушения поведения, зависимость от психоактивных веществ являются факторами риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами по данным отечественных и зарубежных исследователей. Их наличие служит основанием для применения к больным специальных мер профилактики, что отражено в нормативных актах МЗ РФ. Как следует из анамнеза и объективного статуса Я., у нее имелись выраженные нарушения поведения с агрессией к окружающим, асоциальным образом жизни; она не способна контролировать прием алкоголя, имеет высокую толерантность, сформировавшийся абстинентный синдром. Употребление алкоголя снижало контроль над поведением, способствовало деградации и социальной дезадаптации больной. Эти факторы определяют склонность Я. к совершению общественно опасных действий, что является основанием для активного диспансерного наблюдения за больной, отмена которого возможна только при их отсутствии.
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)