Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 313 — задача № 313
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Больной 47 лет, обратился к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 47 лет, обратился к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На периодические ноющие боли в подложечной области, которые возникают через полчаса–час после еды. Последнее время появились неприятные ощущения за грудиной, конкретизировать их не может, связи с физической нагрузкой не отмечает.
Анамнез заболевания
Впервые ноющие боли в подложечной области возникли несколько месяцев назад, появление их связывает со стрессовой ситуацией на работе. По рекомендации тещи при болях принимал омепразол с положительным эффектом. На фоне стресса сильно поправился. Несколько недель назад появились неприятные ощущения за грудиной, провоцирующий фактор их возникновения определить не может, связи с физической нагрузкой не отмечает, рекомендованная родственницей настойка пустырника – без положительного эффекта.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает, потребление алкоголя умеренное. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнез: у отца в возрасте 53 лет – инфаркт миокарда, у матери – хронический гастрит. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6о С. Больной гиперстенического телосложения, признаки абдоминального ожирения. Рост 182, вес 108 кг, ИМТ - 32.6 кг/м2, ОТ 136 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. ЧДД 16 в мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/75 мм рт. ст. Язык без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, чувствительный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | показатель | результат |
| норма | Гемоглобин, г/л | 146 |
| Для мужчин 130-165 | Эритроциты, 1012/л | 4,9 |
| Для мужчин 4,0-5,5 | Лейкоциты, 109/л | 6,4 |
| 4,0-9,0 | палочкоядерные, % | 3 |
| 1-6 | сегментоядерные, % | 57 |
| 45-70 | эозинофилы, % | 2 |
| 0-5 | лимфоциты, % | 32 |
| 17-48 | моноциты, % | 6 |
| 4-10 | Тромбоциты, 109/л | 290 |
| 130-400 | СОЭ, мм/ч | 11 |
| До 17 | MCV, fl | 92 |
| 80-100 | MCH, pg | 29,8 |
| 27-32 | === |
Анализ кала на скрытую кровь
Анализ кала на скрытую кровь - результат отрицательный
Липидный профиль сыворотки крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Холестерин | 4,0 ммоль/л |
| 3,6-5,1 ммоль/л | Холестерин ЛПВП | 1,1 ммоль/л |
| 0,9-1,9 ммоль/л | Триглицериды | 0,8 ммоль/л |
| 0,5-2,1 ммоль/л | === |
Результаты инструментальных методов обследования
ЭГДС
Слизистая пищевода отечна и гиперемирована, в нижней трети единичные эрозии пищевода. Слизистая желудка отечна и гиперемирована, по малой кривизне выявляется язвенный дефект размерами 0,7х0,6 см. Взята биопсия.
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Эхо-КГ
*Заключение*: полости сердца не расширены. Нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка не выявлено. Диастолическая функция миокарда не нарушена. ФВ 66% . Жидкости в полости перикарда не обнаружено.
Пробы с физической нагрузкой
Проба с физической нагрузкой (Тредмил-тест), заключение: результат теста на коронарную недостаточность отрицательный – во время выполнения теста и в восстановительном периоде диагностически значимой динамики сегмента ST не было зарегистрировано. Не выявлено нарушение ритма и проводимости во время выполнения теста и в восстановительном периоде. Толерантность к физической нагрузке высокая.
Результаты обследования
Исследование наличия инфекции H.pylori
В полученных биоптатах слизистой оболочки желудка выявлена высокая обсемененность бактериями H.pylori
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Основное заболевание: ГЭРБ, эрозивный эзофагит, степень А; хронический Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит в фазе обострения; язвенная болезнь желудка в стадии обострения (язва малой кривизны желудка диаметром 7 мм); сопутствующее: Ожирение I ст
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; анализ кала на скрытую кровь; липидный профиль сыворотки крови
- клинический анализ крови
Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего анализа крови с определением уровня гемоглобина и гематокрита
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1) - анализ кала на скрытую кровь
Определенное место в диагностике обострений язвенной болезни занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации получаемых при этом данных необходимо помнить, что положительные результаты на скрытую кровь встречаются и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1) - липидный профиль сыворотки крови
Обязательным исследованием больного с абдоминальным ожирением и отягощенным кардиальным анамнезом будет выполнение липидного профиля сыворотки крови.
Национальные рекомендации. Кардиоваскулярная профилактика. Российское кардиологическое общество. 2017 г.
Национальные рекомендации. Кардиоваскулярная профилактика. Российское кардиологическое общество. 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пробы с физической нагрузкой; Эхо-КГ; регистрации ЭКГ в 12 отведениях; ЭГДС
- пробы с физической нагрузкой
Проба с ФН является более чувствительным и специфичным методом диагностики ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое, и считается методом выбора при обследовании больных с подозрением на стабильную стенокардию.
Наличие неприятных ощущений за грудиной без четких конкретизаций причинно-следственного фактора требует исключения коронарной патологии.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1) - Эхо-КГ
Основная цель ЭхоКГ в покое — дифференциальная диагностика с некоронарогенной болью в груди, возникающей при пороках аортального клапана, ГКМП и др.
Наличие неприятных ощущений за грудиной без четких конкретизаций причинно-следственного фактора требует исключения коронарной патологии.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1) - регистрации ЭКГ в 12 отведениях
ЭКГ является скрининговым методом обследования, необходимым для исключения коронарной патологии.
ЭКГ в 12 отведениях является обязательным методом диагностики ишемии миокарда при стенокардии.
Наличие неприятных ощущений за грудиной без четких конкретизаций причинно-следственного фактора требует исключения коронарной патологии.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1) - ЭГДС
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование наличия инфекции H.pylori
- исследование наличия инфекции H.pylori
Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеет исследование на наличие у больного ЯБ инфекции H.pylori
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ГЭРБ
- ГЭРБ
Наиболее широко в мире применяют Монреальскую классификацию клинических проявлений ГЭРБ, в которой они разделены на две большие группы: пищеводные и внепищеводные. Пищеводные проявления включают такие клинические синдромы, как типичный симптомокомплекс рефлюкса и некардиальной боли в груди.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Основное заболевание: ГЭРБ, эрозивный эзофагит, степень А; хронический Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит в фазе обострения; язвенная болезнь желудка в стадии обострения (язва малой кривизны желудка диаметром 7 мм); сопутствующее: Ожирение I ст
- Основное заболевание: ГЭРБ, эрозивный эзофагит, степень А; хронический Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит в фазе обострения; язвенная болезнь желудка в стадии обострения (язва малой кривизны желудка диаметром 7 мм); сопутствующее: Ожирение I ст
Диагноз выставлен с соответствие с клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1)
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прокинетик в стандартной дозе
- прокинетик в стандартной дозе
Всем пациентам с язвенной болезнью (ЯБ) с положительными результатами тестирования на инфекцию H. рylori с целью профилактики последующих рецидивов ЯБ рекомендуется проведение эрадикационной терапии
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1)
Поскольку показатели устойчивости штаммов Н. pylori к кларитромицину в России не превышают 10 %, схемой первой ли-нии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии
(2)
Возможности применения прокинетиков при лечении ГЭРБ обусловливаются их способностью влиять на важные звенья патогенеза заболевания. Они способствуют восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, уменьшая количество ПРНПС, улучшая пищеводный клиренс за счет стимуляции двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного тракта. Прокинетики повышают тонус НПС и ускоряют эвакуацию из желудка
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение массы тела
- снижение массы тела
Избыточная масса тела (МТ) и ожирение повышают общую и сердечно-сосудистую смертность. Оптимальная МТ у лиц в возрасте до 60 лет соответствует ИМТ 20-25 кг/м2, Коррекция избыточной МТ и поддержание оптимальной МТ оказывает благоприятный эффект на кардиометаболические факторы риска и сердечнососудистые риски
Национальные рекомендации КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА. Российское кардиологическое общество. 2017 г.
Национальные рекомендации КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА. Российское кардиологическое общество. 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) + кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) + амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки)
- ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) + кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) + амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки)
Поскольку показатели устойчивости штаммов H. pylori к кларитромицину в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки), амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки)
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4–6 недель
- 4–6 недель
Для контроля эрадикации, который проводят через 4–6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять уреазный дыхательный тест или определение антигена H. pylori в кале.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение антигена H. pylori в кале
- определение антигена H. pylori в кале
Для контроля эрадикации, который проводят через 4–6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять уреазный дыхательный тест или определение антигена H. pylori в кале.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в сутки) + ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) + тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки) + метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки)
- висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в сутки) + ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) + тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки) + метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки)
Квадротерапия с висмута трикалия дицитратом применяется также как основная схема второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии. Классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки).
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: абдоминальное ожирение
- абдоминальное ожирение
Абдоминальное ожирение повышает внутрибрюшное давление, что увеличивает риск развития ГЭРБ. Изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного антирефлюксного лечения пациентов с ГЭРБ. В первую очередь необходимо уменьшить массу тела, если она избыточная
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)