Общая врачебная практика (семейная медицина)

Больной 45 лет обратился в поликлинику

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной 45 лет обратился в поликлинику

Жалобы

На припухание и боль в первом пальце левой стопы, покраснение кожи, ограничение в движении

Анамнез заболевания

Считает себя больным 1,5 года, когда впервые появились интенсивные боли
в первом пальце левой стопы, покраснение кожи, ограничение в движении.
Самостоятельный прием анальгетиков привел к значительному уменьшению и исчезновению болевого синдрома и восстановлению функции сустава в течение 5 дней.
В последующем эпизоды подобных болей возникали после праздничных застолий.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкогольными напитками (пиво).
* Сопутствующая патология: страдает 3 года артериальной гипертензией с максимальными подъемами до 170/90 мм рт.ст., постоянной терапии не имеет.

Объективный статус

Телосложение правильное, повышенного питания, рост – 174 см, вес – 99 кг, ИМТ – 32,7 кг/м2.
Кожные покровы чистые, достаточной влажности. Тургор тканей сохранен.
Отмечаются костные деформации в области 1-го плюснефалангового сустава левой стопы с формированием hallus valgus, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этим же суставом.
Симптом бокового сжатия левой стопы - положительный.
Значительное ограничение движений 1-го пальца левой стопы.
Внутренние органы без существенных видимых изменений.

Результаты лабораторных методов обследования

Анализ крови на мочевую кислоту

Исследование	Результат	Единицы	Референсные значения
Мочевая кислота	604	мкмоль/л	155,0 - 428,0

Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости

Обнаружены игольчатые кристаллы уратов, расположенные внутриклеточно, с отрицательным двойным лучепреломлением и увеличение числа лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов) до 10 000-20 000 клеток/мм3.

Клинический анализ крови

===	Исследование	Результат	Единицы
Референсные значения	Гематокрит	43,4	%
39,0 - 49,0	Гемоглобин	136	г/л
130—160 – мужчины + 120—140 – женщины	Эритроциты	5,2	млн/мкл
4,30 - 5,70	MCV (ср, объем эритр,)	88,8	Фл
80,0 - 99,0	RDW (шир, распред, эритр)	12,9	%
11,6 - 14,8	МСН (ср, содер, НЬ в эр,)	32	Пг
27,0 - 34,0	МСНС (ср, конц, НЬ в эр,)	35,7	г/дл
32,0 - 37,0	Тромбоциты	197	тыс/мкл
150 - 400	Лейкоциты	6,9	тыс/мкл
4,50 – 11,00	Нейтрофилы (общ,число), %	60,8	%
48,0 – 78,0	Лимфоциты, %	20	%
19,0 – 37,0	Моноциты, %	10	%
3,0-11,0	Эозинофилы, %	2	%
1,0-5,0	Базофилы, %	0	%
< 1,0	Нейтрофилы, абс,	2	тыс/мкл
1,78 – 5,38	Лимфоциты, абс,	2	тыс/мкл
1,32 – 3,57	Моноциты, абс,	1,29	тыс/мкл
0,20 – 0,95	Эозинофилы, абс,	0,14	тыс/мкл
0,00 – 0,70	Базофилы, абс,	0,06	тыс/мкл
0,00 – 0,20	СОЭ (по Вестергрену)	36	мм/ч
< 15	===

Клинический анализ мочи

===	Исследование	Результат	Единицы
Референсные значения	Цвет	СОЛОМЕННАЯ	\|
Прозрачность	ПОЛНАЯ	\|	Относительная плотность
1019		1003 - 1035	pH
6		5,0 - 8,0	Белок
отрицат,	г/л	отрицательно	Глюкоза (сахар)
отрицат,	ммоль/л	отрицательно	Кетоновые тела
отрицат,	ммоль/л	отрицательно	Уробилиноген
отрицат,	ммоль/л	отрицательно	Билирубин
отрицат,		отрицательно	Лейкоцитарная
отрицат,		отрицательно	Гемоглобин
отрицат,		отрицательно	Нитриты
отрицат,		отрицательно	Эпителий плоский
1	в п/зр,	< 5	Лейкоциты
10-12	в п/зр	< 5	Эритроциты
4-6	в п/зр	< 2	Цилиндры
не обнар	в п/зр	отсутствуют	Соли
не обнар		отсутствуют	Слизь
не обнар			Бактерии
не обнар		отсутствуют	===

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенограмма левой стопы

{nbsp}

На рентгенограмме определяются подагрические эрозии со склеротическими краями, нависающими краями и относительным отсутствием периартикулярной остеопении.

На рентгенограмме в области 1 межфалангового и 1 плюсне-фалангового суставов определяется кортикальный дефект со склеротической каймой и нависающими краями.

Ультразвуковое исследование сустава

Ультразвуковые изменения представлены расширением суставной щели 1 плюснефалангового сустава, отеком с уплотнением мягких тканей, признаком двойного контура хряща.

Заключение из исходной задачи