Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 685 — задача № 685
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Пациент 26 лет обратился к врачу-терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 26 лет обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на
• кашель с трудноотделяемой ржавой мокротой,
• повышение температуры тела до 38,2°С,
• общую слабость, головную боль.
Анамнез заболевания
• Заболел остро после переохлаждения 2 дня назад: повысилась температура до 38,2°С, появились непродуктивный кашель, озноб, общая слабость.
• На второй день заболевания при кашле стала отделяться мокрота с ржавым оттенком, принимал жаропонижаюшие без эффекта.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально.
• Работает банковским служащим.
• Перенесённые заболевания: корь, скарлатина.
• Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
• Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести, температура тела – 38,2°. Нормостенического телосложения, рост – 176 см, масса тела – 75 кг, индекс массы тела – 24,2 кг/м2, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Определяются гиперемия щек, более выраженная справа, herpes labialis. Дыхание поверхностное, ЧДД – 18 в минуту. При проведении физикального обследования определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии
При сравнительной перкуссии легких отмечается притупление перкуторного звука в правой надключичной области, в I и II межреберье справа. При аускультации над местом притупления выслушивается крепитация. Пульс – 96 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца звучные, ритм правильный. АД – 100/65 мм рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной клетки в проекции верхней доли правого лёгкого определяется участок инфильтрации однородной структуры, средней интенсивности, с нечеткими контурами уплотненного участка, за исключением мест соприкосновения с междолевой плеврой. В уплотнённом участке визуализируются воздушные просветы бронхов.
Пульсоксиметрия
Показатель сатурации SaO2 – 98%.
Ультразвуковое исследование плевральных полостей
При ультразвуковом исследовании плевральных полостей свободной жидкости не выявлено.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,8 | м.{nbsp} 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 136 | м.{nbsp} 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 42 | м.{nbsp} 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 34,6 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 11,8 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 10 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 52 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 34 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 38 |
| м.{nbsp}2-10 |
Общий анализ мокроты
| Показатель | Результат | Нормальные значения |
| Количество | 5 мл | 10-100 в сутки |
| Запах | нет | нет |
| Цвет | коричневый | бесцветный |
| Характер | гнойный | слизистый |
| Примеси | нет | нет |
| Консистенция | вязкая | жидкая |
| Эпителий плоский | 4-5 в п/зр. | < 25 кл. |
| Эпителий альвеолярный | 2-3 в п/зр. | нет |
| Волокна | нет | нет |
| Лейкоциты | 30-35 в п/зр. | нет |
| Эритроциты | 10-12 в п/зр. | нет |
| Эозинофилы | нет | нет |
| Микобактерии туберкулеза | не обнаружены | нет |
| Прочая флора | нет | нет |
| Спирали Куршмана | нет | нет |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | нет | нет |
| Клетки с признаками атипии | нет | нет |
Бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)
При бактериоскопии мокроты в мазках (окраска по Цилю – Нильсену) микобактерий туберкулёза не обнаружено; в мазках (окраска по Граму) определяются > 10 Грам+ ланцетовидных диплококков (Streptococcus pneumoniae).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пульсоксиметрия; рентгенография органов грудной клетки
- пульсоксиметрия
Для постановки диагноза необходимо проведение пульсоксиметрии для выявления гипоксемии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Для постановки диагноза необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки для выявления инфильтрации лёгочной ткани как признака пневмонии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мокроты; клинический анализ крови; бактериоскопию мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)
- общий анализ мокроты
С учетом нетипичной локализации пневмонии по данным рентгенографии органов грудной клетки (инфильтрация в верхней доле правого лёгкого), пациенту целесообразно выполнить данное исследование.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1) - клинический анализ крови
Для постановки диагноза необходимо исследование клинического анализа крови для выявления признаков бактериальной инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз >10-12×109/л и/или палочкоядерный сдвиг >10%).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1) - бактериоскопию мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)
С учетом нетипичной локализации пневмонии по данным рентгенографии органов грудной клетки (инфильтрация в верхней доле правого лёгкого), пациенту целесообразно выполнить данное исследование.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония
- Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония
Критериями диагноза являются:
* острое начало заболевания с фебрильной лихорадкой и интоксикацией;
* кашель с гнойной мокротой;
* синдром уплотнения лёгочной ткани (усиление бронхофонии, притупление перкуторного звука), крепитация в зоне поражения;
* нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом;
* альвеолярный тип инфильтрации на рентгенограмме органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CURB/CRB-65
- CURB/CRB-65
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксициллин
- амоксициллин
Показаниями для назначения амоксициллина в качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях является отсутствие:
* критериев тяжёлой пневмонии,
* сопутствующих заболеваний,
* антибактериальной терапии ≥ 2 дней в течение предыдущих 3 месяцев,
* факторов риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48-72
- 48-72
Эффективность стартовой эмпирической антибактериальной терапии следует оценить через 48-72 часа после начала лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч
- стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч
Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные): стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома;
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-4
- 3-4
Ориентировочные сроки разрешения рентгенологических признаков пневмонии составляют 3-4 недели.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксициллин+клавулановая кислота
- амоксициллин+клавулановая кислота
Препаратом выбора для лечения в амбулаторных условиях нетяжелой внебольничной пневмонии у пациентов с сопутствующими заболеваниями будет амоксициллин+клавулановая кислота внутрь
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмококковая вакцина
- пневмококковая вакцина
Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются вакцины для профилактики пневмококковых инфекций и вакцины для профилактики гриппа
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП у взрослых используются вакцины двух типов: вакцина пневмококковая, поливалентная (ППСВ 23) и вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная, тринадцативалентная (ПКВ 13). Вакцинация против пневмококковой инфекции проводится круглогодично.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушение сознания, обусловленное пневмонией
- нарушение сознания, обусловленное пневмонией
Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:
1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;
2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л;
3) тахипноэ ≥ 30/мин;
4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.;
5) возраст пациента ≥ 65 лет
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: респираторной поддержке
- респираторной поддержке
Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)