Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 684 — задача № 684

Правильные ответы: определение С-реактивного белка (СРБ); общий анализ крови; ревматоидный фактор (IgM РФ) и антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ)

• определение С-реактивного белка (СРБ)

  * Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления [11, 12].
  
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)
  
  • СРБ - классический острофазовый белок сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения;
  
  • СРБ является более стабильным и воспроизводимым биомаркером воспаления, чем СОЭ;
  
  • повышение СОЭ и концентрации СРБ отражает локальный и системный воспалительный процесс при РА. Эти показатели, входят в число классификационных критериев РА [10, 19, 20];
  
  • СОЭ и СРБ, являются компонентами индексов активности РА [21].
  
  (2)

• общий анализ крови

  * Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления [11, 12].
  
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

• ревматоидный фактор (IgM РФ) и антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ)

  * Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови (АЦЦП), определение содержания РФ в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания [17, 18, 181].
  Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1)
  Комментарии: положительные результаты определения IgM РФ и АЦЦП в сыворотке крови входят в число классификационных критериев РА [18, 19];
  * определение содержания РФ в крови в высоких титрах служит для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов и развития внесуставных проявлений при РА;
  * определение АЦЦП имеет большое значение для диагностики раннего РА, серонегативного (по РФ) РА, дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями, прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов и риска кардиоваскулярных осложнений;
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: рентгенографию кистей рук

• рентгенографию кистей рук

  * Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с развернутой стадией РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов [18, 31].
  
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Серопозитивный ревматоидный артрит, поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), АЦЦП положительный, умеренной активности (DAS-28=4,8)

• Серопозитивный ревматоидный артрит, поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), АЦЦП положительный, умеренной активности (DAS-28=4,8)

  По классификационным критериям РА пациентка соответствует 9 баллам при наличии припухших суставов и отсутствии альтернативного диагноза, в связи с чем диагностирован Ревматоидный артирт.
  
  Положительный ревматоидный фактор (Ig M РФ) указывает на серопозитивный ревматоидный артрит. Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений. АЦЦП положительный – по положительному тесту наличия антител к цитруллинированным белкам (АЦБ).
  
  Приложение Г1. Классификационные критерии РА (ACR/EULAR)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)
  
  Для того чтобы поставить диагноз РА необходимо выполнить три условия:
  
  . Определить наличие у пациента хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра.
  . Исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов.
  . Набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента.
  
  1. Основной диагноз:
  
  * Ревматоидный артрит серопозитивный
  
  * Ревматоидный артрит серонегативный
  
  * Особые клинические формы ревматоидного артрита:
  
  ** Синдром Фелти
  
  ** Болезнь Стилла взрослых
  
  * Ревматоидный артрит вероятный
  
  Серопозитивность и серонегативность РА определяется в зависимости от обнаружения РФ и/или АЦБ, для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы.
  
  2. Клиническая стадия:
  
  * Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 месяцев
  
  * Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА
  
  * Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений
  
  3. Активность болезни:
  
  * 0 = ремиссия (disease activity score - DAS28 < 2,6)
  
  * 1 = низкая (2,6 £ DAS28 £ 3,2)
  
  * 2 = умеренная (3,2 < DAS28 £ 5,1)
  
  * 3 = высокая (DAS28 > 5,1)
  
  Оценка активности воспаления при РА (см. Приложение Г2)
  
  4. Внесуставные (системные) проявления:
  
  * ревматоидные узелки
  
  * кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит)
  
  * васкулиты других органов
  
  * нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
  
  * плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
  
  * миокардит
  
  * синдром Шегрена
  
  * поражение глаз (склерит, эписклерит)
  
  * интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ)
  
  * генерализованная миопатия
  
  * поражение системы крови (анемия, нейтропения)
  
  5. Инструментальная характеристика:
  
  * Наличие эрозий с использованием рентгенографии, возможно магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ):
  
  * Неэрозивный
  
  * Эрозивный
  
  Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, в модификации):
  
  * 1 стадия - околосуставной остеопороз
  
  * 2 стадия - остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии
  
  * 3 стадия - признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах
  
  * 4 стадия - признаки предыдущей стадии + костный анкилоз
  
  Развернутая характеристика рентгенологических стадий (определяется по рентгенограммам суставов кистей и стоп)
  
  (2)

Правильный ответ: биохимических показателей обмена железа

• биохимических показателей обмена железа

  У пациентки выявлена анемия со значением цветового показателя «на нижней границе нормы», что требует проведения дифференциальной диагностики между анемией хронического заболевания и железодефицитной анемией, принимая во внимание длительный прием НПВС.
  
  Хроническое воспаление при ревматоидном артрите может привести к снижению гемоглобина в крови – развитию анемии. Иногда повышается (при обострениях) и понижается число лейкоцитов (белых кровяных клеток).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)
  
  Комментарии: при ЖДА отмечается снижение уровня гемоглобина, гематокрита среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСН и МСНС, соответственно), среднего объема эритроцитов (МСV). Количество эритроцитов обычно находится в пределах нормы. Ретикулоцитоз - не характерен, но может присутствовать у пациентов с кровотечениями. Морфологическим признаком ЖДА является гипохромия эритроцитов и анизоцитоз со склонностью к микроцитозу [13, 14, 16, 19, 20]. Перечисленные морфологические характеристики не позволяют отличить железодефицитную анемию от, так называемой, «анемии хронических заболеваний», в основе которой лежит перераспределительный дефицит железа, связанный с наличием в организме очага воспаления, инфекции или опухоли.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)
  
  * Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа – исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ) для верификации наличия абсолютного дефицита железа [23–25].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  (2)
  
  Таблица 2. Показатели метаболизма железа у больных с ЖДА, АХЗ и врожденными анемиями, протекающими с перегрузкой железом [26]
  
  [width="100%",cols="30%,40%,.10%,.10%,.10%",options="header"]
  |===
  .|Показатель .|Нормаfootnote:[В качестве нормы приведены референсные значения централизованной клинико-диагностической лаборатории ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ, которые могут отличаться в различных клинико-диагностических лабораториях в зависимости от используемых коммерческих тест-систем. У детей нормальные значения ферритина сыворотки отличаются от указанных в таблице. N – нормальное значение показателя; ↓ – снижение показателя; ↑ – повышение показателя.] |ЖДА |АХЗ |Перегрузка железом (β-талассемия)
  |Сывороточное железо |10,7-32,2 мкмоль/л |↓ |↓ N |↑
  |ОЖСС |46-78 мкмоль/л |↑ |N |↓
  |Трансферрин |200-360 мг/дл |↑ |↓ N |↓
  |НТЖ |17,8-43,3% |↓ |↓ N |↑
  |Ферритин сыворотки |11,0-306,8 нг/мл |↓ |N ↑ |↑
  |===
  
  (3)

Правильный ответ: анемия хронического заболевания

• анемия хронического заболевания

  Таблица 1. «Основные заболевания, сопровождающиеся развитием анемии хронических болезней»
  
  ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АНЕМИИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
  
  (1)
  
  Таблица 2. Показатели метаболизма железа у больных с ЖДА, АХЗ и врожденными анемиями, протекающими с перегрузкой железом [26]
  
  [width="100%",cols="30%,40%,.10%,.10%,.10%",options="header"]
  |===
  .|Показатель .|Нормаfootnote:[В качестве нормы приведены референсные значения централизованной клинико-диагностической лаборатории ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ, которые могут отличаться в различных клинико-диагностических лабораториях в зависимости от используемых коммерческих тест-систем. У детей нормальные значения ферритина сыворотки отличаются от указанных в таблице. N – нормальное значение показателя; ↓ – снижение показателя; ↑ – повышение показателя.] |ЖДА |АХЗ |Перегрузка железом (β-талассемия)
  |Сывороточное железо |10,7-32,2 мкмоль/л |↓ |↓ N |↑
  |ОЖСС |46-78 мкмоль/л |↑ |N |↓
  |Трансферрин |200-360 мг/дл |↑ |↓ N |↓
  |НТЖ |17,8-43,3% |↓ |↓ N |↑
  |Ферритин сыворотки |11,0-306,8 нг/мл |↓ |N ↑ |↑
  |===
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: основного заболевания

• основного заболевания

  Адекватное лечение основного заболевания – наиболее эффективный способ лечения АХБ. Однако лечение АХБ необходимо при всех хронических заболеваниях трудно поддающихся терапии (системные заболевания соединительной ткани, хронические воспалительные заболевания кишечника, ВИЧ-инфекция и др.), поскольку анемия значительно ухудшает прогноз и исходы этих заболеваний и является независимым фактором риска повышенной летальности. Поскольку гепцидин блокирует всасывания железа в кишечнике, лечение АХБ пероральными препаратами железа не эффективно. Частичный эффект от пероральной ферротерапии может наблюдаться у пациентов с АХБ, развившейся на фоне ДЖ. Внутривенная ферротерапия с патогенетической точки зрения более целесообразна при АХБ, однако если она используется в виде монотерапии (только в случаях доказанного при АХБ ДЖ по низкому уровню НТЖ или ФС) следует ожидать высокого уровня резистентности (около 50%) к терапии. Это связано с неадекватно низкой продукцией ЭПО степени тяжести анемии, характерной для АХБ. Поэтому наиболее эффективной схемой лечения АХБ является комбинированное использование ЭСП и внутривенных препаратов железа. Использование пероральных препаратов железа вместо внутривенной ферротерапии допустимо, но может снижать ответ на рчЭПО терапию.
  
  ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АНЕМИИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
  
  (1)

Правильный ответ: SCORE2

• SCORE2

  Не рекомендуется (по возможности избегать) назначать с-НПВП пациентам с РА и очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений (для пациентов в возрасте до 50 лет SCORE2≥7,5%, для пациентов в возрасте 50-69 лет SCORE2≥ 10%, для пациентов в возрасте ≥ 70 лет SCORE2 ОР≥15%), а также при наличии установленного диагноза сердечно-сосудистого заболевания (инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, реваскуляризация коронарных и других артерий, мозговой инсульт, транзмторная ишемическая атака, аневризма аорты, заболевания периферических артерий, хроническая сердечная недостаточность), документально подтвержденного значимого атеросклероза артерий (более 50%), выраженной хронической болезни почек (СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 или СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м2 и соотношение альбумин/креатинин >30 мг/г), сахарный диабет с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания, обусловленного атеросклерозом и/или тяжелым поражением органов-мишеней (СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 независимо от наличия альбуминурии или СКФ 45-59 мл/мин/м2 и наличие альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин 30-300 мг/г) или протеинурия (соотношение альбумин/креатинин>300 мг/г) или микрососудистое поражение 3 и более различных зон (микроальбуминурия+ретинопатия+нейропатия) [56, 188].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: метотрексата

• метотрексата

  МТ{asterisk}{asterisk} рекомендуется всем пациентам с диагнозом РА, как препарат "первой линии" терапии приложение Г6 и Г7).
  
  Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 10-15

• 10-15

  Комментарии: при отсутствии риска НЛР (пожилой возраст, нарушение функции почек, печени, гематологические нарушения и др.) лечение МТ{asterisk}{asterisk} следует начинать с дозы 10-15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5-5 мг каждые 2-4 нед) до 25 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости [77, 78];
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  При отсутствии улучшения (критерии EULAR) через 3 месяца или не достижении ремиссии/низкой активности РА (в зависимости от выбранной цели терапии) через 6 месяцев от начала терапии ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) (или тсБПВП (БАРИ{asterisk}{asterisk}, ТОФА{asterisk}{asterisk}, УПА{asterisk}{asterisk}) рекомендуется «переключить» (switch) пациента на лечение ГИБП с другим механизмом действия или тсБПВП при «первичной» неэффективности ГИБП или тсБПВП. В случае вторичной неэффективности (ускользания/потери эффекта) возможно переключение на ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) как одной группы, так и с иным механизмом действия или тсБПВП.( БАРИ{asterisk}{asterisk}, ТОФА{asterisk}{asterisk}, УПА{asterisk}{asterisk})
  
  Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: эритропоэтином и в/в препаратами железа

• эритропоэтином и в/в препаратами железа

  Адекватное лечение основного заболевания – наиболее эффективный способ лечения АХБ. Однако лечение АХБ необходимо при всех хронических заболеваниях трудно поддающихся терапии (системные заболевания соединительной ткани, хронические воспалительные заболевания кишечника, ВИЧ-инфекция и др.), поскольку анемия значительно ухудшает прогноз и исходы этих заболеваний и является независимым фактором риска повышенной летальности. Поскольку гепцидин блокирует всасывания железа в кишечнике, лечение АХБ пероральными препаратами железа не эффективно. Частичный эффект от пероральной ферротерапии может наблюдаться у пациентов с АХБ, развившейся на фоне ДЖ. Внутривенная ферротерапия с патогенетической точки зрения более целесообразна при АХБ, однако если она используется в виде монотерапии (только в случаях доказанного при АХБ ДЖ по низкому уровню НТЖ или ФС) следует ожидать высокого уровня резистентности (около 50%) к терапии. Это связано с неадекватно низкой продукцией ЭПО степени тяжести анемии, характерной для АХБ. Поэтому наиболее эффективной схемой лечения АХБ является комбинированное использование ЭСП и внутривенных препаратов железа. Использование пероральных препаратов железа вместо внутривенной ферротерапии допустимо, но может снижать ответ на рчЭПО терапию.
  
  ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АНЕМИИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
  
  (1)

Правильный ответ: гепцидину

• гепцидину

  В настоящее время считается, что образование гепцидина – ключевой механизм развития АХБ. Являясь гормоном, секретируемым гепатоцитами в условиях воспаления, гепцидин блокирует всасывания железа в кишечнике и реутилизацию железа из депо (депонирование железа в клетках моноцитарно-макрофагальной системы), тем самым снижая концентрацию железа в плазме крови, что способствует развитию железодефицитного эритропоэза. Другим важным фактором развития АХБ является неадекватно низкая продукция ЭПО вследствие избыточной продукции провоспалительных цитокинов. Таким образом, ведущую роль в развитии АХБ играет комплекс факторов, основными из которых являются нарушение гомеостаза железа вследствие повышенной продукции гепцидина и нарушение эритропоэза в виде неадекватно низкой продукции ЭПО степени анемии, что является патогенетическим обоснованием терапевтического применения при них эритропоэзстимулирующих препаратов (ЭСП).
  
  ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АНЕМИИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
  
  (1)