Клиническая фармакология - кейс 125 — задача № 125
* Женщина 63 лет обратилась в поликлинику по месту жительства.
* Наблюдается по поводу ИБС, стенокардии напряжения - II ФК, НК I стадия, ФК I по NYHA; гипертонической болезни II стадии, 3-ей степени повышения артериального давления (АД), высокого риска (3).
* Сопутствующие заболевания: нетоксичный многоузловой зоб. Гипотиреоз. Гиперлипидемия 2б типа.
* Hаправлена на консультацию к клиническому фармакологу с целью оптимизации фармакотерапии у пациента с коморбидностью, наличием факторов риск...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
* Женщина 63 лет обратилась в поликлинику по месту жительства.
* Наблюдается по поводу ИБС, стенокардии напряжения - II ФК, НК I стадия, ФК I по NYHA; гипертонической болезни II стадии, 3-ей степени повышения артериального давления (АД), высокого риска (3).
* Сопутствующие заболевания: нетоксичный многоузловой зоб. Гипотиреоз. Гиперлипидемия 2б типа.
* Hаправлена на консультацию к клиническому фармакологу с целью оптимизации фармакотерапии у пациента с коморбидностью, наличием факторов риска развития побочных реакций и межлекарственных взаимодействий.
Жалобы
На эпизоды пекущих болей за грудиной, возникающих при эмоциональной и физической нагрузках, проходящих обычно самостоятельно (иногда для предупреждения стенокардии принимает 1 таблетку нитроглицерина под язык при подъеме на 2-й этаж); небольшую одышку при убыстрении шага; вялость, медлительность, снижение работоспособности, выпадение волос.
Анамнез заболевания
* Повышение АД в течение 16 лет до 200/110 мм рт ст, АД не контролировала, не лечилась. В 2015 году после смерти мужа появились приступы загрудинных болей, принимала изосорбида динитрат 20 мг утром и в 16 час, атенолол 50 мг/сут, валокордин 20 капель на ночь. Hастоящее ухудшение в течение последнего месяца, когда снизилась толерантность к нагрузке, частота приступов стенокардии возросла с 2-3 до 7 в нед. Амбулаторно проведено клинико-инструментальное обследование;
* ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 82 в мин, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка, диффузные изменения миокарда, ухудшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки;
* холтеровское мониторирование ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС ср. суточная – 81 уд/мин, максимальная – 120 уд/мин, минимальная – 60 уд/мин. Зарегистрирован 1 эпизод горизонтальной депрессии сегмента ST 1,5 мм по 2-му отведению продолжительностью 5 мин при ходьбе по лестнице;
* велоэргометрический тест: объем выполненной нагрузки: 25 вт х 3 мин, 50 вт х 3 мин, 75 вт 2 мин. Проба прекращена из-за развития приступа загрудинных болей, сопровождавшегося появлением горизонтальной депрессии сегмента ST в отведениях V4- V6 1,5-1,8 мм. Период восстановления – 4 мин. Заключение: проба положительная, показатели физической нагрузки соответствуют II ФК стенокардии напряжения, реакция АД по гипертоническому типу (макс. АД -200/110 мм рт ст);
* эхокардиография: фиброз створок аортального клапана. Размеры камер сердца в пределах нормы, умеренная гипертрофия стенок левого желудочка, фракция выброса левого желудочка 63%, диастолическая дисфункция левого желудочка по 1 типу;
* суточное мониторирование АД: ср. суточное – 158/95 мм рт. ст., ср. дневное – 165/98 мм рт. ст., ср. ночное – 148/95 мм рт. ст. Стойкая систоло-диастолическая артериальная гипертензия с недостаточным снижением АД в ночное время (тип non dippers);
* общий анализ крови и мочи в норме. Глюкоза натощак- 4,7 ммоль/л, креатинин - 94 мкмоль/л, общий холестерин – 7,1 ммоль/л, триглицериды – 2,9 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности - 1,1 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 3,2ммоль/л;
Гормоны щитовидной железы
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Трийодтиронин свободный (Т3), нмоль/л | 1,9 | 1,1-3,1 |
| Тироксин свободный (Т4), нмоль/л | 42 | 59-135 |
| Тиреотропный гормон (ТТГ), мЕд/л | 10,4 | 0,4 -4,0 |
{nbsp}
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Щитовидная железа диффузно увеличена; контур волнистый; на фоне нормальной паренхимы в большом количестве гипоэхогенные очаги (3-5 мм) с четким контуром без «гало».
*Заключение:* узловой зоб, гипертрофическая форма.
Анамнез жизни
* Hаследственность: отец умер в 58 лет от острого ИМ, мать - от инсульта в 62 года;
* сопутствующие заболевания: гиперлипидемия IIб типа. Многоузловой зоб, гипотиреоз выявлен 4 года назад. Hазначенный эндокринологом левотироксин самостоятельно прекратила принимать через 3 месяца;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* аллергических реакций на лекарственные средства и пищевые продукты не отмечает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Индекс массы тела – 28,8 кг/м2. Щитовидная железа увеличена. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, ЧСС 78 уд/мин, АД 170/95 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антитромбоцитарное средство и статин
- антитромбоцитарное средство и статин
Медикаментозное лечение стабильной ИБС
Для профилактики ССО рекомендуется назначать в качестве антитромбоцитарного средства ацетилсалициловую кислоту в низких дозах всем пациентам со стабильной ИБС 75-150 мг/сут. (Уровень рек.I, уровень доказательств A).
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначать статины для достижения целевого уровня ХсЛНП (Уровень рек. I, уровень доказательств A).
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловую кислоту 100
- ацетилсалициловую кислоту 100
Медикаментозное лечение стабильной ИБС
Для профилактики ССО рекомендуется назначать в качестве антитромбоцитарного средства ацетилсалициловую кислоту в низких дозах всем пациентам со стабильной ИБС 75-150 мг/сут. (Уровень рек.I, уровень доказательств A).
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аторвастатин
- аторвастатин
Медикаментозное лечение стабильной ИБС
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначать статины для достижения целевого уровня ХсЛНП (Уровень рек. I, уровень доказательств A).
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Аторвастатин показан для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС.
Розувастатин и питавастатин не имеют показаний к вторичной профилактике ИБС.
Государственный реестр лекарственных средств
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=df69a1a9-983c-4781-b38d-cfd4969aa4a8
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: на регулярной основе привело, по-видимому, к развитию толерантности и тахикардии
- на регулярной основе привело, по-видимому, к развитию толерантности и тахикардии
Фармакодинамика и фармакокинетика изосорбида динитрата
Длительное использование лекарства может привести к развитию толерантности.
Побочные действия
Тахикардия.
Государственный реестр лекарственных средств
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=43c571a2-e4ee-4db2-a100-75c84ccb39a2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метопролола сукцинат
- метопролола сукцинат
Медикаментозное лечение стабильной ИБС.
При стабильной стенокардии рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии БАБ (Уровень рек. I, уровень доказательств A).
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Фармакологическое действие метопролола сукцината
Селективный бета-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности. Благодаря особенностям лекарственной формы поддерживается постоянная концентрация метопролола в плазме крови и обеспечивается устойчивый клинический эффект в течение 24 ч. Препарат характеризуется лучшей бета-селективностью по сравнению с традиционным метопрололом (тартратом).
Государственный реестр лекарственных средств
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=1204ceaa-80bd-4166-b64a-50f31b9f6c2e
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50 - 60
- 50 - 60
Медикаментозное лечение стабильной ИБС
При стабильной стенокардии рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии БАБ (Уровень рек. I, уровень доказательств A).
БАБ назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного устранения приступов стенокардии или достижения максимальной дозы. При применении БАБ максимальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 50—60 уд/мин.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амлодипин
- амлодипин
Медикаментозное лечение стабильной ИБС.
Антагонисты кальция по антиангинальной эффективности сопоставимы с БАБ. Дигидропиридиновые АК (амлодипин{asterisk}{asterisk}, нифедипин{asterisk}{asterisk}, фелодипин) преимущественно действуют на тонус артериол. Они снижают постнагрузку, улучшают кровоток и доставку кислорода в ишемизированной зоне сердца. Одновременно могут повышать ЧСС и снижать системное АД. Препараты этого класса рекомендуется назначать при сочетании стабильной стенокардии с АГ.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: никорандил
- никорандил
Медикаментозное лечение стабильной ИБС.
При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии (ивабрадин или пролонгированные нитраты или ранолазин или никорандил)— в зависимости от АД, ЧСС и переносимости.
(Уровень рек.IIa, уровень доказательств B).
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рамиприл
- рамиприл
Медикаментозное лечение стабильной ИБС
При сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза ИБС (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ или АРА.
(Уровень рек. I, уровень доказательств A).
Ингибиторы АПФ снижают общую смертность, риск развития ИМ, инсульта и прогрессирования СН у пациентов. Назначение иАПФ лицам со стабильный ИБС особенно показано при сопутствующей АГ. Препараты: периндоприл, рамиприл.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левотироксина
- левотироксина
Показания к применению левотироксина
Гипотиреоз.
Государственный реестр лекарственных средств
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=848b1baf-5549-436a-a116-493ea1e2ed99
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 25 мкг
- 25 мкг
Способ и дозировка Левотироксина
Принимают внутрь, в утреннее время натощак (за 30 минут до еды).
На начальном этапе проведения заместительной терапии при наличии сердечно-сосудистых заболеваний или больным в возрасте от 55 лет Левотироксин назначают в начальной дозе 25 мкг в день. До нормализации уровня тиреотропного гормона в крови 1 раз в 2 месяца проводят увеличение дозы на 25 мкг. В случае развития или ухудшения кардиальных симптомов нужно провести коррекцию кардиального лечения.
Государственный реестр лекарственных средств
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=848b1baf-5549-436a-a116-493ea1e2ed99
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2 мес на 25 мкг
- 2 мес на 25 мкг
Способ и дозировка Левотироксина
На начальном этапе проведения заместительной терапии при наличии сердечно-сосудистых заболеваний или больным в возрасте от 55 лет Левотироксин назначают в начальной дозе 25 мкг в день. До нормализации уровня тиреотропного гормона в крови 1 раз в 2 месяца проводят увеличение дозы на 25 мкг. В случае развития или ухудшения кардиальных симптомов нужно провести коррекцию кардиального лечения.
Государственный реестр лекарственных средств
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=848b1baf-5549-436a-a116-493ea1e2ed99
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)