Клиническая фармакология - кейс 88 — задача № 88

Правильный ответ: гепатотоксичности

• гепатотоксичности

  Повышение активности аминотрансфераз (АЛТ) в 1,5-5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная гиперферментемия, в 6-10 раз - кaк гиперферментемия средней степени, и более чем в 10 раз - кaк высокая. При лекарственно- индуцированных заболеваниях печени повышение АЛТ является наиболее чувствительным тестом ранней диагностики, чаще отмечается умеренное повышение уровня аминотрансфераз. При митохондриальных гепатоцитопатиях значительно повышается активность аспартатаминотрансферазы (АСТ). При коэффициенте де Ритиса (АСТ/АЛТ) меньше 1 повышение трансаминаз трактуется как воспалительный тип ответа, больше 1 - кaк некротический тип. При благоприятном течении активность АЛТ нормализуется в течение нескольких недель после отмены гепатотоксичного препарата. Повторное или прогрессирующее повышение активности аминотрансфераз свидетельствует о прогрессировании заболевания.
  
  Клинические рекомендации по коррекции гепатотоксичности индуцированной противоопухолевой химиотерапией, 2014
  
  (1)
  
  Общероссийский союз общественных объединений, Ассоциация онкологов России «Клинические рекомендации по коррекции гепатотоксичности индуцированной противоопухолевой химиотерапией», 2014 год. Раздел III. Диагностика гепатотоксичности при химиотерапии.

Правильный ответ: галотан

• галотан

  Ингаляционные анестетики в большей степени влияют на печеночный кровоток, доставку кислорода и его утилизацию, чем внутривенные, что доказано как на экспериментальных моделях, так и в клинических условиях [5, 6]. Большинство ингаляционных анестетиков снижают кровоток в воротной вене (КВВ) вследствие снижения сердечного выброса, кровоток в печеночной артерии (КПА) может при этом увеличиваться, но в меньшей степени, так что общий печеночный кровоток (ОПК) обычно уменьшается [6, 7]. Эффект данных препаратов является дозозависимым, при этом галотан и энфлюран по сравнению с изофлюраном и севофлюраном в значительной степени снижают как КВВ, так и КПА, особенно в концентрациях более 1 МАК [6, 8]. Десфлюран влияет на печеночный кровоток подобно изофлюрану [9], но, возможно, с несколько меньшим влиянием на ОПК [10]. Все ингаляционные анестетики вызывают снижение сосудистого сопротивления в портальной системе и в системе печеночной артерии, однако снижение сердечного выброса и САД, тем не менее, уменьшает кровоснабжение печени [11]. Ксенон – современный ингаляционный анестетик, применение которого не вызывает значительных изменений органного кровотока, включая печеночный. Он не снижает ОПК, что связано с отсутствием влияния на сердечный выброс. Тем не менее, в сочетании с внутривенным анестетиками, ксенон может снижать ОПК, хотя и незначительно.
  
  В печени существует механизм ауторегуляции кровотока, направленный на поддержание ОПК, который заключается в увеличении КПА при снижении КПВ [12]. Данный адаптационный механизм позволяет сохранять постоянство ОПК в условиях гиповолемии, воздействия неблагоприятных эффектов абдоминальных операций или массивного кровотечения [13]. Галотан в значительной степени угнетает его, в то время, как изофлюран и севофлюран способствуют его функционированию [14]. Вазодилятационный эффект, способствующий сохранению нормального КПА, наиболее выражен у севофлюрана, несколько менее у изофлюрана и минимально у галотана.
  
  Распространенное мнение о негативном влиянии ингаляционных анестетиков на функцию печени традиционно связано с гепатотоксичностью галотана, которая имеет два варианта: обратимую форму (субклиническую, проявляющуюся транзиторным увеличением концентрации трансаминаз) и фульминантный некроз печени («галотановый гепатит). Если первая форма чаще всего связана с гипоксией печени, то вторая является следствием образования в процессе метаболизма галотана трифторацетилхлорида, который выступает как гаптен и, связываясь с белками мембран гепатоцитов, индуцирует синтез антител.
  
  Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов России. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ. 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: злокачественная гипертермия

• злокачественная гипертермия

  Официальная инструкция к препарату галотан
  
  Побочное действие:
  
  Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: нарушение сердечного ритма - раликардия, желудочковые аритмии в условиях гипоксии, гиперкапнии; артериальная гипотензия.
  
  Нарушения со стороны центральной нервной системы: после пробуждения головная боль, тремор, повышение внутричерепного давления.
  
  Нарушения со стороны пищеварительной системы: нарушение функции печени вплоть до развития желтухи, гепатита, некроза печени, особенно при повторных введениях; после пробуждения возможна тошнота, послеоперационная рвота.
  
  Нарушения со стороны дыхательной системы: угнетённое дыхание.
  
  Лабораторные показатели: эозинофилия, повышение трансаминаз.
  
  Прочие: возможно развитие злокачественной гипертермии.
  
  Злокачественная гипертермия представляет собой весьма тяжёлое, часто оканчивающееся летально, осложнение наркоза, особенно у детей и подростков. Клинически данное осложнение проявляется выраженной тахикардией, падением артериального давления, нарушением газообмена и резким повышением температуры тела ребенка до 40-42°С.
  
  Злокачественная гипертермия может быстро привести к отёку мозга и смерти.
  
  Синдром злокачественной гипертермии, как правило, наблюдают у лиц с наследственным предрасположением к злокачественной гипертермии. Температура тела быстро поднимается до 42°С (!) и выше, происходит генерализованный рабдомиолиз, развивается выраженный ацидоз.
  
  У некоторых больных первым признаком поражения мышц бывает тризм, развивающийся во время интубации. Нарастание температуры тела может происходить очень быстро несмотря на то, что процесс этот является результатом сократительной активности мышц. В качестве антидота при развитии злокачественной гипертермии рекомендуется внутривенное введение дантролена.
  
  Государственный реестр лекарственных средств
  
  https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=4572d83a-2043-4aaf-bfbb-c875473577fb&t=%22t=

Правильный ответ: тахикардия

• тахикардия

  Официальная инструкция по медицинскому применению к препарату атропин
  
  Побочное действие
  
  Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, запор, атония кишечника.
  
  Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение.
  
  Со стороны сердечно-сосудистой системы: синусовая тахикардия, усугубление ишемии миокарда из-за чрезмерной тахикардии, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.
  
  Со стороны мочевыделительной системы: затруднение мочеиспускания, атония мочевого пузыря.
  
  Со стороны органов чувств: фотофобия, мидриаз, паралич аккомодации, нарушение тактильного восприятия, повышение внутриглазного давления.
  
  Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются или Вы заметили любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.
  
  Государственный реестр лекарственных средств
  
  https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=771e8576-87ec-433c-a5c4-076004d4adbd&t=%22t=

Правильный ответ: стафилококков

• стафилококков

  Кожа колонизирована различными типами бактерий, из которых до 50% составляет Staphylococcus aureus. Основной источник контаминации ран – кожа пациента. Цель обработки операционного поля состоит в элиминации транзиторной флоры и подавлении резидентной флоры на коже и слизистых оболочках на максимально длительный период хирургического вмешательства. Для подготовки операционного поля могут использоваться антисептики, зарегистрированные в России. Применение содержащих хлоргексидин спиртовых антисептиков позволяет уничтожить 80–90% флоры кожи.
  
  Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Некоммерческое партнерство «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») «Профилактика инфекций области хирургического вмешательства», 2018 год. Раздел 5.2.1. Подготовка операционного поля.

Правильный ответ: не обладающий достаточной

• не обладающий достаточной

  Официальная инструкция по медицинскому применению к препарату цефотаксим
  
  Фармакологические свойства.
  
  Фармакодинамика.
  
  Цефалоспориновый антибиотик Ш поколения для парентерального введения. Действует бактерицидно, нарушая синтез клеточной стенки микроорганизмов. Обладает широким спектром действия.
  
  К цефотаксиму обычно чувствительны: Aeromonas hydrophila, Bacillus subtilis, Bordetella Pertussis, Borrelia burgdorferi, Moraxella catarrhalis, Citrobacter diversus {asterisk} ; Citrobacter freundii {asterisk}, Clostridium perftingens, Corynebacterium diphtheriae, Escherichia coli, Enterobacter spp. {asterisk} ; Erysipelothrix insidiosa; Eubacterium spp.; Haemophilus spp. (продуцирующие и непродуцирующие пенициллиназу штаммы, включая ампициллин-резистентные); Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Staphylococcus spp. (метициллинчузствительные, включая продуцирующие и непродуцирующие пенициллиназу штаммы); Morganella morganii;
  
  Neisseria gonorrhoea (включая продуцирующие и непродуцирующие пенициллиназу штаммы); Neisseria meningitidis, Propionibacterium spp., Proteus mirabilis, Proteus vulgeris, Providencia spp.; Streptococcus spp. (включая Streptococcus pneumoniae); Salmonella spp, Serratia spp. {asterisk}; Shigella spp.; Veillonella spp.
  {asterisk} ;Yersinia spp. {asterisk}, Pseudomonas spp. (кроме Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas cepacia).
  
  {asterisk} -чувствительность зависит от эпидемиологических данных и от уровня устойчивости в каждой конкретной стране.
  
  К цефотаксиму устойчивы Acinetobacter baumanii, Bacteroides fragilis, Clostridium difficile; Enterococcus spp.; rpamorpauarensisie aaapo6kt, Listeria monocytogenes; Staphylococcus spp. (метициллин-резистентные штаммы); Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas cepacia; Stenotrophomonas maltophilia.
  
  Государственный реестр лекарственных средств
  
  https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=0a312326-fb01-4093-a9c4-62774580384b&t=%22t=

Правильный ответ: цефуроксим

• цефуроксим

  Режимы ПАП при операциях различных типов
  
  Чистые экстренные и плановые операции, включая эндопротезирование суставов – Цефазолин, Цефуроксим.
  
  Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Некоммерческое партнерство «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») «Профилактика инфекций области хирургического вмешательства», 2018 год. 5.2.4 Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП).

Правильный ответ: АЛТ, АСТ

• АЛТ, АСТ

  Критерии гепатотоксичности (N CCN, CTC)
  
  Параметр: щелочная фосфатаза, билирубин, Гамма-глутамилтранспепти даза (ГГТП), АЛТ, АСТ, Гипоальбуминемия, МНО, Дисфункция/печеночная недостаточность, Портальный кровоток.
  
  Клинические рекомендации по коррекции гепатотоксичности индуцированной противоопухолевой химиотерапией, 2014
  
  (1)
  
  Общероссийский союз общественных объединений, Ассоциация онкологов России «Клинические рекомендации по коррекции гепатотоксичности индуцированной противоопухолевой химиотерапией», 2014 год. Раздел III. Диагностика гепатотоксичности при химиотерапии.

Правильный ответ: АСТ/АЛТ

• АСТ/АЛТ

  Повышение активности аминотрансфераз (АЛТ) в 1,5-5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная гиперферментемия, в 6-10 раз - кaк гиперферментемия средней степени, и более чем в 10 раз - кaк высокая. При лекарственно- индуцированных заболеваниях печени повышение АЛТ является наиболее чувствительным тестом ранней диагностики, чаще отмечается умеренное повышение уровня аминотрансфераз. При митохондриальных гепатоцитопатиях значительно повышается активность аспартатаминотрансферазы (АСТ). При коэффициенте де Ритиса (АСТ/АЛТ) меньше 1 повышение трансаминаз трактуется как воспалительный тип ответа, больше 1 - кaк некротический тип. При благоприятном течении активность АЛТ нормализуется в течение нескольких недель после отмены гепатотоксичного препарата. Повторное или прогрессирующее повышение активности аминотрансфераз свидетельствует о прогрессировании заболевания.
  
  Клинические рекомендации по коррекции гепатотоксичности индуцированной противоопухолевой химиотерапией, 2014
  
  (1)
  
  Общероссийский союз общественных объединений, Ассоциация онкологов России «Клинические рекомендации по коррекции гепатотоксичности индуцированной противоопухолевой химиотерапией», 2014 год. Раздел III. Диагностика гепатотоксичности при химиотерапии.

Правильный ответ: увеличения МНО

• увеличения МНО

  Критерии гепатотоксичности (N CCN, CTC)
  
  Показатель – МНО
  
  Степень гепатотокстичности I: >1-1.5, II: >1.5-2, III: >2.
  
  Клинические рекомендации по коррекции гепатотоксичности индуцированной противоопухолевой химиотерапией, 2014
  
  (1)
  
  Общероссийский союз общественных объединений, Ассоциация онкологов России «Клинические рекомендации по коррекции гепатотоксичности индуцированной противоопухолевой химиотерапией», 2014 год. Раздел III. Диагностика гепатотоксичности при химиотерапии.

Правильный ответ: смешанный

• смешанный

  Гепатоцеплюлярный тип повреждения печени (отечественный термин-печёночный цитолиз) — повышение АЛТ>2 x ВГН либо повышение АЛТ>2 x ВГН сочетается с повышением ЩФ, но при этом соотношение АЛТ/ЩФ составляет не менее 5. При вычислении соотношения АЛТ и ЩФ учитываются не абсолютные значения активности ферментов, а их относительные к высшей границы нормы (ВГН) величины. Этот тип лекарственной гепатотоксичности встречается в 2/3 случаях.
  
  Холестатический тип повреждения печени — изолированное увеличение ЩФ>2 x ВГН ЛИбо АЛТ/ЩФ < 2,
  
  Смешанный тип повреждения печени — повышение АЛТ (АЛТ>2 x ВГН) И ЩФ, причём соотношение АЛТ/ЩФ >2 < 5.
  
  Острое повреждение печени — изменения печёночных тестов нормализуются менее чем зa 3 месяца,
  
  Хроническое повреждение печени — (нe путать с хроническими заболеваниями печени, диагностика которого требует морфологической верификации) изменения печеночных тестов нормализуются более чем за 3 месяца.
  
  «Изменение уровня печёночных тестов» — этим термином определяют изолированное повышение активности АЛТ, ЩФ, уровня общего билирубина даже более чем вдвое от ВГН, либо сочетанное повышение активности АЛТ, АСТ, ЩФ или уровня общего билирубина, при котором уровень АЛТ < 2 x ВГН.
  
  Клинические рекомендации по коррекции гепатотоксичности индуцированной противоопухолевой химиотерапией, 2014
  
  (1)
  
  Общероссийский союз общественных объединений, Ассоциация онкологов России «Клинические рекомендации по коррекции гепатотоксичности индуцированной противоопухолевой химиотерапией», 2014 год. Раздел III. Диагностика гепатотоксичности при химиотерапии.

Правильный ответ: извещение о развитии нежелательной реакции в Росздравнадзор или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата

• извещение о развитии нежелательной реакции в Росздравнадзор или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата

  Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 15 февраля 2017 г. № 1071 "Об утверждении Порядка осуществления фармаконадзора"
  
  Сообщения субъектов обращения лекарственных средств, за исключением юридических лиц, на имя которых выданы разрешения на проведение клинических исследований в Российской Федерации, направляются в Росздравнадзор по рекомендуемому образцу «Извещения о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата», приведенному в приложении № 1 к настоящему Порядку.