Неврология - кейс 115 — задача № 115

Мужчина 77 лет обратился к неврологу по настоянию и в сопровождении родственников.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 77 лет обратился к неврологу по настоянию и в сопровождении родственников.

Жалобы

Жалоб активно не предъявляет. При расспросе отмечает редкие головные боли, шаткость при ходьбе, забывчивость.

Анамнез заболевания

Со слов родственников больного, около года назад исподволь, на фоне относительного психосоматического благополучия, у пациента появилась забывчивость в быту: не мог вспомнить куда положил вещи, что планировал сделать в течение дня, забывал выключить плиту, воду, закрыть входную дверь.
Позже присоединились проблемы с ориентировкой во времени: не мог вспомнить текущую дату, начал путать события прошлого.
Последние 2 месяца перестал самостоятельно выходить из дома, так как возникли проблемы с ориентировкой в знакомой местности.
Описанные симптомы не постоянны, отмечаются «светлые промежутки» длительностью до нескольких суток, ухудшение состояния отмечается при эпизодах повышения артериального давления до 180/90 мм рт.ст.

Анамнез жизни

* Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь II ст. с кризовым течением. Систематически принимает Эналаприл 10 мг/сутки, Бисопролол 5 мг/сутки, Кардиомагнил 75 мг/сутки. Дуплексное сканирование БЦА – церебральный атеросклероз, осложненный гемодинамически незначимым стенозом правой общей сонной артерии до 45%, левой общей сонной артерии до 60%.

* Аллергологический анамнез спокойный.

* Наследственность отягощена сосудистой деменцией по линии матери.

Объективный статус

*Соматический статус*: Кожные покровы обычной окраски, чистые. Частота дыхания 16 в минуту. Дыхание жёсткое, хрипов нет. АД 150/95 мм рт.ст. Границы сердца увеличены влево. Тоны сердца равномерно приглушены, ритмичны. Пульс 72 в минуту. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю рёберной дуги. Симптом Пастернацкого (-) с обеих сторон. Стул оформлен, диурез достаточный. Пастозность голеней и стоп.

*Неврологический статус*: Менингеальные симптомы (-). ЧМН: Обоняние сохранено. Глазные щели D=S. Зрачки правильной формы D=S, фотореакции вялые. Диплопии нет. Ослаблена конвергенция глазных яблок. Поля зрения при ориентировочной проверке без ограничений. Нистагма нет. Чувствительность на лице не изменена. Сглажена левая носогубная складка. Лёгкая девиация языка влево. Мягкое нёбо напрягается симметрично, достаточно. Глоточный рефлекс усилен. Голос звучный, глотание не нарушено. Артикуляция в норме. Мандибулярный рефлекс оживлен с обеих сторон. Вызывается хоботковый рефлекс и рефлекс Маринеско-Радовичи с обеих сторон. Мышечный тонус не изменен. Сила достаточная. Сухожильные и периостальные рефлексы средней живости S>D. Патологических рефлексов нет. Глубокая и поверхностная чувствительность не нарушены. В позе Ромберга неустойчив. Пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет удовлетворительно. Походка с расширеной точкой опоры. Функции тазовых органов контролирует.

*Психический статус*: сознание ясное, в себе и месте ориентирован верно, во времени - дезориентирован. В беседу вступает охотно, однако быстро истощается. Настоение оценивает, как хорошее, благодушен. Краткая шкала оценки психического статуса - 17 баллов. Критика к состоянию формальная. Сон и аппетит в норме. Вес стабильный.

Результаты инструментального обследования

МРТ головного мозга

{nbsp}

МРТ головного мозга, аксиальная проекция, FLAR-ИП.

*Заключение:* Лейкоареоз. Лакунарные очаги в белом веществе полушарий.

КТ головного мозга

{nbsp}

КТ мозга.

*Заключение:* Диффузное снижение плотности белого вещества (лейкоареоз) вокруг передних и задних отделов тел боковых желудочков мозга, лакунарные инфаркты в глубоких отделах белого вещества.

Результаты лабораторного исследования

Липидный спектр

Гиперхолистеринемия, триглицеридемия

Заключение из исходной задачи